自体肋软骨改良L形Strut法短鼻延长整形术

祝愿， 文辉才， 黄进军， 杨红华， 廖怀伟， 卢颖洁， 涂峻

南昌大学第一附属医院整形美容科(江西南昌 330006)

短鼻是东方人比较常见而又复杂的鼻畸形，且一直以来短鼻整形是鼻整形术中最具挑战性的手术之一。国内求美者的鼻整形手术大多须将鼻尖进行或多或少的延长。以往的术式多采用单侧鼻前庭闭合入路，应用硅胶、膨体等材料的假体作为填充物来改善短鼻，但各种假体材料的应用出现的并发症使得术后短鼻延长的临床疗效受限。而随着求美者审美的提高，以及开放入路鼻整形手术的蓬勃开展等原因，国内整形外科医师使用自体肋软骨作为移植物来矫正短鼻畸形受到广大求美者的热捧。而广大求美者的短鼻畸形致病因素多样、表现形式多变，具有明显差异，其治疗方式也多种多样。轻度短鼻仅表现为鼻长度过短,重度短鼻可伴有鞍鼻畸形,亦有学者将其归于复杂性鞍鼻。其病理学解剖特点是鼻背软骨长度不足，鼻尖位置偏高，由于单一应用假体材料来支撑延长, 引发了系列的并发症, 如鼻尖皮肤菲薄、破溃、鼻尖形态欠真实等[1],而我们结合国内外研究，采用自体肋软骨制备成7块肋软骨移植物，分成四步在鼻部术区皮肤罩进行精确搭建鼻小柱、鼻尖、鼻中隔、鼻背等鼻部亚单位。自2014年4月至2016年4月, 我们收治了32例短鼻畸形患者，随访12～18个月，现总结32例患者临床资料，探讨自体肋软骨改良L形Strut法在短鼻畸形中的临床应用。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 32例, 其中女 25例, 男 7例, 年龄16～48岁，平均(24.3±2.6)岁。理想鼻长的定义为中面部(眶上点到鼻下点)高度的2/3[2]，根据鼻长度，即鼻根到鼻尖突出点来判断短鼻程度，依据实际和理想鼻长度的差距，将患者分为轻、中、重度短鼻畸形。对于东方人的划分标准，国内较一致的观点为小于理想鼻长度2 mm为轻度；3～5 mm为中度；5 mm以上为重度短鼻[3-4]。所有病例按照中重度标准筛选[5]。轻度短鼻为排除标准。2例伴有鼻中隔偏曲，3 例患者术前已行单纯硅胶假体置入术，效果不满意。

1.2 手术方法

1.2.1 全身麻醉 均采用经口插管全身麻醉。

1.2.2 鼻部术区皮肤罩的获取 外鼻的结构在中下2/3包含有皮肤软组织，于鼻小柱采用M形切口延长至软骨下，用膝状剪在软骨上进行分离，依靠鼻翼软骨与其周边组织的充分松解：内侧脚、中间脚之间，膜性鼻中隔中间，外侧脚头缘与侧鼻软骨尾缘之间，外侧脚远端与梨状孔之间。上述结构的连接组织多为纤维或疏松结缔组织，易于松解、分离，只有外侧脚头侧缘与侧鼻软骨尾侧缘之间为软骨韧带连接，从而预估需要切取肋软骨的长度，以进行仿鼻亚单位的精确雕刻。

1.2.3 肋软骨切取的小切口设计 在胸部右侧第5或者第6肋软骨表面皮肤上设计 20～25 mm 长的切口线，女性患者设计沿右侧乳房下皱襞，男性患者沿肋软骨的弧形方向。

1.2.4 局部麻醉 用肿胀麻醉液(0.2%利多卡因，含1∶40 万肾上腺素)作局部麻醉，先作皮下注射麻醉， 再将针头深刺抵达肋软骨骨面，沿软骨面均匀注射。

1.2.5 肋软骨切取与雕刻 在设计线上作表皮层切开，形成弧形浅切线。然后在中间切口线上全层切开皮肤和皮下脂肪层。用两个拉钩反向牵开显露切口深部术野，切开肌膜层，钝性分开腹直肌纤维，必要时作部分肌纤维切断。甲状腺拉钩深入肌层下部牵拉，显露肋软骨内侧段。完全剥离软骨膜，根据短鼻患者个性化切取肋软骨相应长度，根据短鼻患者个性化切取肋软骨相应长度，一般切取肋软骨约 5～6 cm 长，根据患者鼻部条件，可以对相邻肋软骨进行适量切除。切取的肋软骨用于雕刻成的7块肋软骨移植物(图1)。

a：3块鼻小柱支撑物；b：2块鼻中隔延伸物；c：鼻尖盾形移植物；d：鼻背盖板移植物

图1自体肋软骨精细雕刻后的7块肋软骨移植物

1.2.6 切口封闭 术野严密止血，分层缝合肋软骨骨膜、肌层、肌膜和皮下脂肪层。切口留置半管引流1根。

1.2.7 移植物的四步搭建及缝合固定 第一步：将2块成对鼻中隔延长软骨片斜行缝合固定于鼻中隔软骨尾侧端与鼻背连接处，形成鼻中隔延长物；第二步：将3块鼻小柱支撑软骨片层叠交错呈“品”字型缝合固定，制备鼻小柱支撑移植物并置入两侧大翼软骨内侧脚之间，鼻小柱支撑物上端软骨片穿插于鼻中隔软骨延长物复合体近鼻尖端之间，下端与鼻棘相接，构建成牢固的“L”形Strut(图2、3)；第三步：将鼻背盖板移植物置入“L”形组合的长臂上缘，缝合固定于鼻中隔前角部位的上外侧软骨。第四步：将鼻尖盾形移植物固定于鼻背延长物的肋软骨支撑体前端，以缓解鼻尖压力，提升鼻尖4个表现点的塑形。切口对位缝合，放置一半管负压引流。见鼻尖下移，鼻唇角 90°左右，双侧鼻孔对称。最后用特制热塑夹板外固定。

图2 改良L形Stut 45°侧面观

A：“品”字形固定鼻中隔延伸物与鼻小柱支撑物；B：将两侧大翼软骨缝合至鼻中隔延伸物与鼻小柱支撑物交界处；C：将鼻尖盾形移植物置于中间脚前方尾侧缘邻接处缝合固定于鼻中隔延伸物与鼻小柱支撑物的交界处；D：肋软骨各支架组合搭建成型

图3手术示意图

1.2.8 术后护理 术后24 h 局部换药, 清洁伤口的分泌物及血痂; 5～7 d 后拆除缝线。

2 结果

32 例患者均有不同程度明显外观改善, 鼻唇角平均缩小 15.3 度, 短鼻平均延长5 mm ; 鼻尖形态较术前改善明显，且形态稳定(图4、5)。在这些病例中, 1例患者出现鼻梁出现轻度扭曲，1例患者出现肋软骨边缘化显现。随访 1年以上未发现有鼻背肋软骨移植物变形、鼻小柱偏曲以及鼻部术区感染等现象。

患者，女，25岁，自体肋软骨隆鼻术。A、C术前正、侧位；B、D术后12个月正、侧位

图4某25岁患者术前术后对比

患者，女，23岁，自体肋软骨隆鼻术。A、C术前正、侧位；B、D术后13个月正、侧位

图5某23岁患者术前术后对比

3 讨论

短鼻畸形从定义上讲，鼻长度是指鼻根点到鼻尖点的距离，其在垂直面上的投影基本相当于2/9面长，它包括鼻长度降低、鼻孔外露、鼻翼回缩、鼻背凹陷、鼻根低平和鼻唇角变钝等标志性改变，这也增加了短鼻矫形的复杂性。在临床实际操作中，鼻长度通常为经鼻根点和鼻尖点的水平线之间的垂直长度，面中部长度的比值为0.67，它主要表现为鼻长度不足、钝性鼻唇角、鼻尖上翘、鼻孔外露、鼻面角小、鼻长高比例失调等，是鼻部整形美容手术中较难处理的缺陷。从病理解剖上分析，短鼻美容就医者多存在如鼻骨低平、鼻中隔发育较正常短小、薄弱，鼻翼软骨强度欠佳等，并且皮肤、黏膜等软组织相对或绝对缺少。短鼻延长主要与鼻部皮肤、支架结构及鼻腔黏膜3个因素有关，是多个解剖层次组织短缺的矫正，实施相对较为困难。

短鼻矫形的主要目的是延长有缺陷的结构，包括软骨支架的延长和皮肤软组织及黏膜内衬的延长。支架延长根据短鼻的程度采用不同延长技术，轻度或仅鼻前段短缩可先考虑鼻尖尾端旋转；中、重度短鼻畸形主要采用放置移植物进行中隔延长。若手术方法选择不当，会导致局部继发畸形、皮肤破损、假体外露等并发症。正常鼻长应占颜面部长 1/3, 如果小于此或者鼻唇角过大时则会形成短鼻, Ponsky 等[6]认为延长量超过0.3 cm的短鼻，单纯采用鼻翼软骨松解前移和软骨支架缝合很难达到延长鼻背和获得理想鼻唇角角度的效果，必须应用软骨移植进行鼻支架的重塑。当明显缺乏支撑和鼻支架要求的供应量比较大时，传统的短鼻整复手术是使用硅胶、真皮片、鼻翼软骨、耳廓软骨等材料植入达到短鼻延长的目的, 但各自的缺点也比较明显, 如硅假体移位、脱出、压迫鼻尖皮肤,鼻尖变形, 单独采用聚四氟乙烯来延长鼻子, 也因质地柔软不易塑形, 难以形成较挺拔的鼻尖, 达到延长鼻长度的目的[7-8]。

由于以往传统的L形Srut在Strut的位置、形态、大小、上下臂夹角以及缝合固定方式等方面均或多或少存在设计不合理的情况，诸如L形Strut短臂没有顶住鼻棘，长臂没有与鼻中隔软骨“品”字形缝合、Strut长短臂交汇处没有行夹持方式、短臂单一薄弱导致Strut力学结构不稳、远期退缩明显等，导致术后远期效果不满意的情况，而采用改良L形Strut行短鼻延长可明显改善上述情况[9]。改良L形Strut技术的要点在于:(1)将Strut从鼻根部到前移的鼻翼软骨后缘的固定, 有效减少了术后回缩。同时鼻中隔软骨延长物“品”字型缝合加固到鼻中隔软骨的整个面,鼻小柱支撑物与两侧大翼软骨固定, 从而形成一个稳定的支架, 获得强有力的鼻尖部支持, 同时又保证了皮肤软组织覆盖的正常延伸度, 防止退缩。(2)鼻背盖板移植物是被用于垫高鼻背的纵向移植物，理想状态下，这个移植物跨越从鼻根到鼻中隔前角的整个鼻背长度，根据鼻背的正常结构，设计为背面光滑、腹面凹型，并使鼻额角衔接良好，以避免明显的“阶梯样”畸形。(3)SEG主要用于控制鼻尖的突出度、支撑力、形状和旋转度等它需要稳固的鼻中隔尾侧端来发挥作用[10-11]。它也参与形成鼻尖上区转折的形成，其斜行跨过鼻中隔的尾侧端与鼻背的连接处进入鼻尖-小叶复合体。(4)采用的半固定型鼻小柱支撑物需要缝合到内侧脚上进行固定，通常在移植物和鼻棘之间需要保2～3 mm的软组织垫，以防止其随嘴唇移动而在鼻棘上方来回活动[12-13]。(5)术中鼻小柱支撑物可用于支撑鼻尖、增加鼻尖突出度、形成鼻小柱-小叶角等。(6)鼻尖盾形移植物置于中间脚前方尾侧缘邻接处[14-16]，延伸入鼻尖，能界定鼻尖和改善鼻尖下小叶轮廓。如果术中将此移植物向前移动超出鼻尖还可得到额外的鼻尖突出度。移植物边缘应被削成斜面或略微压碎使之术后不易被看出。与耳软骨重塑鼻尖比较, 鼻尖盾形软骨片没有曲线, 更加能够按设计塑形, 支撑更加有力[17]。它的最大优点是可根据不同移植物形状，长度和宽度进行塑形，用于多个方面，因此可满足各种类型功能和美学要求的鼻部支架结构重建[18]。

Paik等[19]通过术前、术后鼻部测量的数据对比发现，采用肋软骨移植患者的鼻延长度大于采用鼻中隔或耳软骨移植的患者，证实肋软骨因具有足够的软骨量，可以提供强大的支撑力，有效延长短鼻。然而切取肋软骨会造成额外的瘢痕及出现相关并发症，也有研究认为肋软骨会造成鼻尖僵硬[20]，但随着手术技术的进一步提高，这些问题的发生率会越来越低，对于中、重度短鼻矫形，肋软骨移植是一种有效的方法。

但是，改良L形Strut又存在3个不利于推广应用的技术难题：(1)由于雕刻方法不当可能导致长条形肋软骨变形，学者们报道的发生率为0～26.1%，平均5.2%[21]；(2)瘢痕挛缩的影响可能导致移植物外形显露和中鼻拱、鼻外侧塌陷；(3)鼻小柱移植物底部顶至鼻棘并没有固定，远期随着患者上唇肌肉的运动，可能会导致鼻尖下旋的。由于以上3个原因，许多患者不愿接受用自体肋软骨做鼻部整形。尽管常规肋软骨雕刻技术存在缺点，但有些特殊情况的鼻整形必须采用肋软骨移植，它可以提供强有力的结构支撑，如短鼻畸形必须采用肋软骨移植；有的患者坚决要求鼻整形，又绝不接受人工材料，也只能采用自体肋软骨称植[20]；自体肋软骨移植鼻整形本应该大量推广，但常规肋软骨支架搭建的不合格和可能出现的软骨块变形成为肋软骨移植鼻整形的发展瓶颈。为了推广肋软骨移植鼻整形技术，解决限制该技术发展的问题，我们详细地了解到鼻的解剖学知识和自体肋软骨Strut的细节和方法。根据前人的研究成果，我们对国内外经典的手术操作方法进行了3个方面的重大改进。(1)使用软骨的髓质部分，依据Gibson原理对移植物进行部分切割释放内应力，并且通过不可吸收缝线“十”字型贯穿移植物中心使之稳定，形成多个“关节”样结构，防止了再次发生变形的可能[22]。有效降低了术后变形的发生率；但是总的来说，还未发现可完全避免变形的方法，只能根据经验，进行必要的处理，最大程度地减少变形的可能性[23]。(2)使用结构移植和筋膜遮盖移植物可以降低术后软骨移植物边缘化显露的并发症发生率。(3)我们对移植物采用四步搭建法，益于我们构建出自然而又符合美学标准的美鼻。

综上所述，通过对 32 例短鼻畸形患者采用自体肋软骨改良L形Strut法的临床观察，我们改善了肋软骨雕刻后移植物扭曲变形，巩固了软骨支撑系统，防止远期退缩，稳定了鼻部形态，可以提高短鼻畸形整复的疗效。