解剖钢板治疗Pilon骨折的临床疗效探讨

陈伟

中国医科大学附属盛京医院大连医院，辽宁大连 116600

Pilon骨折即累及到负重关节面的胫骨远端干骺段出现爆裂性骨折，大概占胫骨骨折的7%～10%，在下肢骨折中占1%[1]。这种类型的骨折具有的主要特征是同时存在程度不一的压缩性粉碎性骨折，导致关节内软骨发生原发性骨折损伤，出现高度不平衡、关节面也不平，常常会存在严重的软组织损伤，出现的并发症很多，病残率较高，预后效果不强，给患者身心健康造成严重影响。随着医疗技术的发展，临床上关于Pilon骨折的治疗方法不断地完善，其中以解剖钢板治疗与锁定钢板治疗最为常见，为探索解剖钢板治疗Pilon骨折的具体疗效，对部分患者的治疗情况进行以下观察分析，分析2017年6月—2018年6月间收治的102例Pilon骨折行解剖钢板治疗的患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的102例Pilon骨折行解剖钢板治疗的患者作为该次研究主体，其中包括男患者62例，女患者 40 例；年龄 23～63 岁，平均（38.67±3.42）岁；骨折部位：43例右侧，49例左侧，10例为双侧骨折；骨折的原因有，行走时不幸摔伤11例，交通事故损伤45例，高空坠落46例；骨折程度，单纯性胫骨骨折15例，合并腓骨骨折87例；闭合型骨折68例，开放型骨折34例；Ruedi分型有，Ⅰ型22例，Ⅱ型41例，Ⅲ型39例。102例患者都知情且同意参与该次研究，签署了知情同意协议。该次研究已征得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

术前准备：相对于人体其他部位的皮肤来说，小腿下段皮肤的微循环能力最差，而Pilon骨折又伴随着严重的皮肤损伤与软组织损伤，若不能合理掌握手术时机，也会给局部造成再次损伤，甚至会导致局部皮肤坏死，进而出现钢板外漏的情况。所以，手术中一定要注意术前准备，对于开放性骨折患者，需要快速做好手术准备，及时进行诊断和手术，尽量在骨折后12 h内完成手术治疗，防止骨折局部组织出现损伤和肿胀的恶化情况。对于其他类型的骨折患者，可采取择期手术方式，骨折后的早期可采用石膏进行固定，或实施麻醉后进行根骨牵引治疗，并抬高患肢，用脱水药物进行治疗，防止患肢过度肿胀和缓解肿胀程度，再结合患者的实际病情给予主动功能训练和锻炼[2]。等到骨折创面基本愈合，肿胀得到显著消退且局部水疱愈合后再进行手术治疗。结合临床经验，建议对该类患者在骨折后的7～10 d内选择合适的实践进行手术，这是因为骨折时间太久后，很可能在骨折端长出肉芽组织、废用性骨折疏松、血肿机化、骨质吸收等情况，使得手术难度也大大提高，难以选出最佳的骨折解剖部位。在实施手术前，还应该采取CT检查方式，结合实际情况制定科学的手术方案。

手术方法：根据患者自身的特点，选择硬膜外麻醉或腰麻的方式，体位选择平卧位，先在小腿外侧做一个合适的切口，再将复位腓骨骨折部位切开，用1/3的管型钢板和腓骨远端解剖钢板加以固定，闭合切口[3]。对于闭合性骨折患者，先将小腿下端骨折区前内侧做切口，开放性骨折则需要根据创口的位置选择合适的位置做切口，主要采取内侧做切口的方式，将胫骨的下端完全暴露出来。利用C型臂透视机的引导进行手法复位骨折，胫骨远端与关节面的复位遵循由外向内、由后向前的规律进行[4]。探寻到干髓端较大的骨折块并将其复位，再依次复位下端前外侧与中间的骨折块，复位完成后，使用克氏针将钢板与骨折部位固定且进行牵引，以背屈踝关节的方式促使后侧骨折块复位[5]。采取骨膜剥离技术将塌陷的关节面复位，存在骨缺损区域的可采取人工骨植骨。最后将后踝与内踝的骨折块固定，用克氏针固定，并在C臂机透视下观察复位效果，符合要求后打入螺丝钉。对钢板的位置进行解剖，使近端与远端保持在胫骨外侧与前侧，之后将临时固定的克氏针拔出，冲洗和消毒切口后将其缝合[6]。

术后处理:手术完成后，需要对手术创口进行常规的负压引流48～72 h，并做好常规的消肿、抗感染、止痛、止血等治疗。存在累积关节面的患者，还需要给予石膏后托外固定3周以上，拆除石膏后进行关节功能主被动锻炼，并定期用药熏洗创口。叮嘱患者术后2个月内避免患肢负重，3个月内避免完全负重，4个月左右再进行负重行走和锻炼[7]。

1.3 观察指标

观察骨折愈合与功能恢复效果，采取Mazur评分方式评价手术效果，其评价标准有：差:评分低于65分，行走或静息时由疼痛感，踝关节出现肿胀、跛行，其踝关节的活动度只有正常人的一半；中:评分为65～86分，步态基本正常，活动时仍然存在疼痛感，需要用药镇痛；良:评分为87～92分，活动能够达到正常状态的3/4，不太表现为正常，踝关节存在轻微的肿痛；优，评分大于92分，不太正常，踝关节不存在肿痛感，活动比较自由[8]。

1.4 统计方法

用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理,用±s）表示计量资料，进行t检验；用[n（%）]表示计数资料，进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Ruedi分型的骨折患者的手术优良率比较

102例患者中，总的手术优良率为84.31%（86/102）。不同Ruedi分型的骨折患者的手术优良率比较，Ⅰ型90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但两两相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同Ruedi分型的骨折患者的手术优良率比较

2.2 不同Ruedi分型的骨折患者的手术基本情况比较

不同Ruedi分型的骨折患者的手术基本情况比较，Ⅰ型患者的手术时间与术中出血量小于Ⅱ型与Ⅲ型患者，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ型与Ⅲ型患者的手术时间与术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手术基本情况比较（±s）

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手术基本情况比较（±s）

Ruedi分型 手术时间（min） 术中出血量（mL）Ⅰ（n=22）Ⅱ（n=41）Ⅲ（n=39）56.42±2.57 62.48±3.09 67.35±3.62 121.62±5.37 125.42±4.27 133.08±4.36

3 讨论

Pilon骨折是一种严重的骨折疾病，使得踝关节负重系统遭到严重的破坏[9]。因此，为了恢复踝关节系统的负重功能，临床上采取坚强内固定的方式，这个治疗中，良好的复位手法与复位效果以及固定是治疗成功的关键[10]。由于钢板固定所控制的面积较大，骨折出现移位的情况较少，在软组织满足一定条件的情况下，尽量采取钢板固定的方式。不过，传统的重建钢板固定，由于强度不够，无法进行早期的负重锻炼，在患者存在胫骨中段骨折情况下，使用1块长钢板将胫骨远端与中段骨折同时固定，若中段固定强度仍然较差，可采取石膏外固定的方式，或者在胫骨中段外侧再放置一块重建钢板，以保证胫骨中段骨折复位后固定的稳定条件。

据相关的生物力学研究实验指出，新型胫骨远端解剖钢板内固定能够达到胫骨远端不稳定性 Pilon骨折的生物固定目的，新型胫骨远端解剖钢板固定的强度、刚度和稳定性与正常标本更加接近，固定骨折端稳定、可靠。相比于传统的重建钢板与三叶草钢板，新型胫骨远端解剖钢板的强度与刚度具有更大的优势，此外，新型胫骨远端解剖钢板的扭转力、胫距关节面的接触特征等多方面都显著优于传统的三叶草钢板与重建钢板，这给临床的治疗带来了更多的优势。

王登峰等人[11]对80例复杂Pilon骨折患者进行研究，研究组采取胫骨远端解剖锁定钢板治疗，对照组采取三叶草型固定板治疗,结果表示，观察组的Mazur评分总优良率85%高于对照组65%，这表明胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折具有较大的优势。该文研究中，102例患者均采取解剖钢板治疗，治疗结果为，102例患者中，总的手术优良率为84.31%；对不同Ruedi分型的骨折患者的手术优良率与手术基本情况进行比较，Ⅰ型优良率90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但两两相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同Ruedi分型的骨折患者的手术基本情况比较，Ⅰ型患者的手术时间与术中出血量小于Ⅱ型与Ⅲ型患者，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ型与Ⅲ型患者的手术时间与术中出血量相比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。该研究也说明解剖钢板对Pilon骨折患者具有较高的治疗价值，临床可根据患者的实际情况选择该种治疗方法。

综上所述，解剖钢板治疗Pilon骨折的临床疗效较高，尤其对于Ruedi分型为Ⅰ型的患者，其治疗效果相对较好。