复方利多卡因乳膏在小儿腰椎穿刺术中的镇痛作用

孙小兰，曾兴颖，章静静，易招师，钟建民

江西省儿童医院神经内科(南昌 330006)

小儿腰椎穿刺术(简称腰穿) 是儿科临床尤其是小儿神经内科常用的一种检查、治疗操作技术[1]，在小儿神经系统疾病的诊断及鉴别诊断方面起重要作用，具有简便易操作，安全可靠的特点[2]。由于小儿腰椎间隙相对较窄，脊髓位置偏低，年幼儿不能配合，易产生紧张、恐惧等情绪[3]，常造成一次性穿刺成功率偏低而需要多次穿刺，不仅增加患儿的痛苦，而且易造成穿刺失败或损伤脊椎内血管丛，且有可能增加术后头痛、腰背痛等并发症的发生[4]。如何避免或减轻患儿在腰椎穿刺过程中的疼痛、提高患儿腰穿时和腰穿后舒适度，同时提高患儿及家长的依从性，已成为儿科医生关注的热点和难点。良好的局部麻醉镇痛是确保腰穿成功的关键，同时还可减少或减轻患儿腰椎穿刺术所致疼痛等并发症的发生，国内目前使用最广的仍然是利多卡因局部浸润麻醉，该方法虽能减轻腰椎穿刺术过程中的疼痛，却不能避免麻醉过程中产生的疼痛，且麻醉过程本身对椎间组织造成损伤，因此本研究于2017年4～9月对3～7岁患儿采用复方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位皮肤镇痛，观察其临床镇痛作用，取得良好效果．现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取研究期间住院患儿100例，男62例，女38例，平均年龄(4.85±1.10)岁。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各50例。观察组男29例，女21例，平均年龄(4.89±1.14)岁；对照组男33例，女17例，平均年龄(4.80±1.13)岁。观察腰穿时和腰穿后疼痛评分及腰穿后出现头痛、腰背痛的情况。所选患儿均为入院时拟诊为中枢神经系统疾病者，均无意识障碍及局部皮肤感觉障碍。两组研究对象在年龄、性别和所患疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 纳入标准：①拟诊为神经系统疾病包括各种中枢神经系统感染、自体免疫性脑炎、格林巴利综合症患儿，需行腰椎穿刺术且家长同意者；②年龄3～7岁。排除标准：①有腰椎穿刺术禁忌证者(包括颅内压显著升高患者、休克、脏器功能衰竭或濒危病人、局部皮肤(穿刺点附近)有炎症者、有出血性疾病的患者)；②有意识障碍者；③有皮肤感觉障碍者。

2.2 操作方法：两组均选择第3～4或4～5腰椎间隙为穿刺点，试验组先将穿刺点周围皮肤用棉签擦去汗液，在穿刺前60～90 min以穿刺部位为中心涂抹复方利多卡因乳膏，范围为长4cm×宽3 cm(以平行脊椎方向为长)，用量为2～2.5g，用5 cm×6 cm的透明敷贴覆盖，60～90 min后以无菌棉签清洁表面后，常规消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾后，以左手固定好穿刺点，右手单手持穿刺针穿刺，针头斜面朝向上缓慢进针，当略有阻滞感时放慢进针力度进针，有突破感或阻力突然消失时停止进针，拨去针芯留取脑脊液标本送检。对照组不做麻醉直接消毒穿刺，方法同试验组。以上两组腰椎穿刺术均由同一人操作，并固定一人分别于穿刺时、穿刺后第1天、穿刺后第2天、穿刺后第3天对患儿进行疼痛评分。

2.3 疼痛评定标准[5]：采用Wong-Banker面部表情疼痛分级量表(适合于3～7岁儿童)：

2.4 穿刺成功率评价标准：疼痛比例=(有点痛+轻微疼痛+疼痛明显+疼痛严重+剧烈疼痛)例数/总例数×100%。一次性穿刺成功率=一次性穿刺成功例数/总穿刺成功例数×100%。

2.5 穿刺后不适评价指标：穿刺完成后，患儿感觉到的腰部不适、腰部疼痛、头痛等所有不适感觉。

结果

1 采用利多卡因局部麻痹与否两组患儿腰穿时的疼痛程度比较 见表1。以腰穿时疼痛评分进行比较，试验组疼痛评分(2.48±2.12)分显著低于对照组(5.64±2.35)分(t=7.07,P=0.00)；试验组无痛比例24%，疼痛比例76%，其中轻度疼痛比例62%，中度疼痛比例14%，重度疼痛比例0%；而对照组无痛比例0%，疼痛比例100%，其中轻度疼痛比例40%，中度疼痛比例50%，重度疼痛比例10%(P=0.00)。

表1 采用利多卡因局部麻痹与否两组患儿腰穿时的疼痛程度比较(分)

2 采用利多卡因局部麻痹与否两组患儿腰穿一次性穿刺成功率比较 见表2。试验组穿刺成功率84%高于对照组72%，但无统计学差异(χ2=2.1，P>0.05)。

表2 采用利多卡因局部麻痹与否两组患儿腰穿时1次性穿刺成功率比较

3 两组患儿不良反应评价 两组患儿主要在穿刺时出现不同程度的不适表现，大多不超过24h。术后第1天、第2天、第3天试验组均无腰部不适、腰部疼痛、头痛等不适感觉，不适者为零；对照组各有3例、2例、1例腰部疼痛患儿。试验组在涂抹复方利多卡因乳膏后在应用部位有2例出现苍白、3例出现轻微红斑的局部反应，均在24h内消失。

讨论

腰椎穿刺术是神经系统疾病的诊断及鉴别诊断的重要检查手段，具有不可替代性，小儿腰椎穿刺术与成人相比，有其自身特点，小儿腰椎棘突不如成人明显，椎间隙较为狭窄，且易产生紧张、恐惧心理，不易配合，同时患儿家长考虑到患儿疼痛、穿刺后护理等因素，部分家长不愿接受腰椎穿刺术，使得腰椎穿刺术在儿科开展存在一定的困难，研究发现大多数拒绝腰穿的原因是由于害怕疼痛，甚至因此而延误病情[6]。故如能避免或减轻患儿在腰椎穿刺过程中的疼痛、提高患儿腰穿时和腰穿后舒适度，则有助于提高患儿及家长的依从性，已成为儿科医生关注的热点和难点。

腰椎穿刺术的传统麻醉或镇静方法主要包括局部浸润麻醉、全身麻醉和药物镇静。局部浸润麻醉是目前采用最多的麻醉方法，即利用普鲁卡因或利多卡因注射液在穿刺部位自皮肤到腰椎韧带作逐层局部浸润麻醉，由于该方法麻醉操作本身对椎间组织也是一种损伤，且麻醉进针和浸润注射药物时有明显的痛感，甚至有的超过腰穿本身的疼痛，给患儿造成不良的疼痛记忆，有可能增加患儿的恐惧感并拒绝腰穿，另局部浸润麻醉时形成皮丘后使得体表的椎间隙定位更为困难，增加操作难度及反复穿刺所致椎间组织损伤的风险[7]。故该方法在成人使用广泛，但在儿科应用受限。全身麻醉后行腰椎穿刺术，患儿无痛苦，不存在患儿配合不佳的情况，成功率高，事后无不良记忆，但全身麻醉需在手术室进行，操作要求高，管理复杂，需进行术前准备，且需准备呼吸机及抢救物品，操作过程中需监测生命体征，整个过程耗时长，成本高[8]，临床应用极少。镇静后行腰椎穿刺术，可增加患儿的配合程度，减轻患儿在穿刺过程中的疼痛感，但并不能完全消除疼痛感，不易掌握镇静深度，且有出现呼吸抑制和窒息的风险[9]。有鉴于此，故在儿童尤其是小年龄组患儿腰椎穿刺术时，不少地方并不进行麻醉，美国的一项多达353名儿童腰穿疼痛处理模式的回顾性研究发现，仅有23.8%的患儿接受某种形式的镇痛处理，17%的患儿应用局部麻醉，12.2%的儿童使用了镇静剂，其中5.4%的患者同时应用了局部麻醉和镇静[10]。甚至有研究显示儿童不用镇痛腰穿效果反而优于局部浸润麻醉后腰穿[11]，但患儿疼痛明显，易造成不良记忆，导致患儿极度不配合，甚至无法操作，降低穿刺成功率。

本研究采用复方利多卡因乳膏表皮涂抹取代2%利多卡因皮下注射，试验组出现疼痛的比例为76%明显低于对照组的100%，腰穿时疼痛评分为(2.48±2.12)分明显低于对照组的(5.64±2.35)分(t=-7.07,P<0.01)，提示采用复方利多卡因乳膏表皮涂抹局部麻醉既能达到较好的镇痛效果，又可避免局部麻醉进针所致疼痛及其产生的二次损伤，减少腰穿后疼痛的发生，且操作更方便，本研究结果还显示，试验组一次性穿刺成功率84%高于对照组的72%(χ2=2.1，P=0.15)，可在一定程度上提高患儿及家长的依从性。试验组术后第1天、第2天、第3天均无腰部不适、腰部疼痛、头痛等不适感觉，对照组各有3例、2例、1例腰部疼痛患儿，提示复方利多卡因乳膏表皮涂抹局部麻醉可降低术后不适发生率。

本研究数据显示复方利多卡因乳膏麻醉后疼痛比例和程度均有明显降低，但腰穿时疼痛发生率仍然高达76%，提示存在镇痛不全的缺点，复方利多卡因乳膏仅用于皮肤、皮下组织和浅表肌肉的局部麻醉，已有研究发现麻醉深度约为5mm[12]，很难深达黄韧带层麻醉，可能是造成仍有较高疼痛比例或镇痛不全的主要原因。

复方利多卡因乳膏是由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因重量比为1∶1的油水低溶混合物的乳膏，其通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮肤和皮下组织，并可在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因从而达到皮层的麻醉作用[13]，两者均为酰胺类局部麻醉药物，通过阻滞神经冲动的产生和传导而稳定神经细胞膜，产生局部麻醉作用。美国FDA 1992年批准应用于临床，广泛应用于静脉穿刺、静脉置管、疫苗接种和肌注等的局部麻醉。透明敷贴覆盖不少于45～60 min，起效时间为45～90 min[12]。两种成份中，利多卡因具有起效快，具有良好的穿透效果，但维持时间短，仅为1.5h。丙胺卡因起效稍慢，但麻醉强度为利多卡因的4倍，且持续时间较长，可长达5h，两者复合则可达到起效快、持续时间长的效果[14]。有研究显示，在透皮吸收的麻醉剂中，复方利多卡因乳膏的毒性是最低的，也是最安全的[15]。作者于腰椎穿刺前60～90 min采用复方利多卡因乳膏2～2.5g涂抹在穿刺部位，使用密封覆膜覆盖，这种方式能更好的促进药物的渗透，起到更佳的麻醉效果。因在操作过程中是局部用药，剂量小，除可能在应用部位出现短暂而且轻微的苍白、红斑(发红)和水肿等局部反应，对患儿全身无不良影响和其它副作用。本研究中仅有2例在应用部位出现苍白、3例出现轻微红斑，无水肿反应。

综上所述，相较于局部浸润麻醉、全身麻醉及镇静，复方利多卡因乳膏具有操作简单、安全、效果明显等特点，易于被患儿及家长接受，可提高依从性，降低患儿腰椎穿刺的疼痛比例和疼痛程度，增加穿刺的成功率，复方利多卡因乳膏局部麻醉法特别适合于基层医疗单位小儿腰椎穿刺术中推广应用。如果能够进一步优化制剂，如应用纳米技术和透皮吸收技术[16]加速药物吸收和缩短起效时间，增加麻醉深度，复方利多卡因乳膏作为局部麻醉用药将得到更加广泛的应用。