自制真空负压吸引装置辅助治疗毒蛇咬伤快速康复73例临床研究*

梁伟新，黄永良，朱明章，林 文，黄尚书

广东省佛山市高明区人民医院(佛山 528500)

夏秋季节是蛇类活动的高峰期，作业人员被毒蛇咬伤意外事件时常发生，四肢为主要咬伤部位。毒蛇咬伤常导致咬伤部位的肿痛、感染、皮肤坏死、骨筋膜室综合征，甚至器官功能衰竭、休克等并发症，严重者危及生命[1-2]。及早应用抗蛇毒血清并行伤口切开排毒，中和毒素和减少毒素吸收，以及保护脏器功能是最主要的治疗措施[3-4]。我院地处粤中、西部交界，每年收治各种毒蛇咬伤患者；对于毒蛇咬伤急诊患者，入院后除及时应用抗蛇毒血清外，咬伤部位予切开、清创后，应用自制真空负压吸引装置(Vacuum sealing drainage，VSD)装置[5-6]辅助治疗，减少毒素吸收，促进排毒，使患者快速康复，取得较好疗效。

资料与方法

1 一般资料 收集我院2016年4月至2017年12月收治的毒蛇咬伤四肢的患者共收集158例，其中男性93例，女性65例，年龄18～60岁，平均年龄(41±6)岁。受伤至就诊时间0.5～57h，其中8h以内102例，8～24h 41例，24～57h 15例，平均(9.3±2.2h)。主要临床表现为毒蛇咬伤处疼痛，伤肢肿胀进行性加重，伤口出现瘀斑，伤口皮肤紫黑色，伤肢活动受限；病情严重者出现呕吐、牙龈出血、血尿、胸闷、心悸、气紧、烦躁不安，神志不清等。诊断标准[7]：毒蛇咬伤处疼痛、肿胀明显，且症状逐渐加重，大多数可见一对压痕，部分患者咬伤处渗血不止。无毒蛇咬伤处疼痛、肿胀轻微，多数可见一排或两排牙痕，一般半小时内可缓解。对毒蛇咬伤后的病情按照Downey方法进行分类[3]:0级：牙痕周围2.5cm以内红肿，但没有中毒的表现；1级：牙痕周围2.5cm以上红肿，但没有全身中毒表现；2级：牙痕周围15～40 cm红肿，有轻微全身中毒的表现；3级：牙痕周围40 cm以上红肿，有全身中毒的表现；4级：有严重的全身中毒表现，如昏迷、休克等。纳入标准：①毒蛇咬伤四肢患者；②年龄18～60岁；③受伤至就诊时间≤8h；④无心血管疾病(如冠心病、高血压等)；⑤无静脉曲张性疾病。排除标准：①毒蛇咬伤非四肢；②年龄>60岁或<18岁；③受伤至就诊时间>8h；④中、重度营养不良；⑤病情危重、器官功能衰竭转ICU或转院治疗的；⑥依从性差，不配合治疗的。

2 分组与治疗方法 按知情同意，自愿性原则，签署同意书，随机分为VSD组和对照组其中WSD组共73例；对照组29例。VSD组伤口消毒、切开清创后，应用自制VSD持续床边吸引，对照组则清创后直接无菌纱布包扎，定期换药。

2.1 治疗过程：①患者入院后查看毒蛇宣传图谱确认为何种毒蛇，根据毒蛇种类使用抗蛇毒血清，经皮试后使用，并行抗过敏、利尿、补液、伤口清创等治疗。若不能确认为何种毒蛇，则使用兼顾神经毒性和血液毒性的抗腹蛇蛇毒血清。②两组入院后均进行伤口局部清创，VSD组清创后应用自制VSD持续床边吸引，对照组清创后予简单包扎，定期换药。两组其余治疗均采用一致性治疗方案。清创方法：根据伤口肿胀、淤青、皮肤坏死、牙痕、咬伤部位等情况，消毒后在伤口处做“十”或“╪”形切口或切除局部坏死组织，深0.3～0.5cm，长度超过毒蛇牙距1～4cm，避开神经、血管等重要组织。

2.2 VSD制作过程：①伤口处皮肤用75%酒精进行消毒及脱脂；②根据伤口大小修剪2片薄层医用海绵；③用输液管和胃管制作双套管；④将双套管置于修剪好的2片薄层医用海绵之间，用3M透明敷料将其覆盖并封闭于创面；⑤输液管接生理盐水间断或持续冲洗，保持吸引通畅不被堵塞，胃管接连通管后再接床旁负压吸引机；⑥调整负压180～220mmHg之间。

3 观察指标 观测患者呼吸、心跳、血压等变化，观测精神状态、进食、大小便等全身情况。每日观测患者伤口情况，注意有无红肿、渗出、瘀紫及组织坏死等，及治疗后好转情况；入院检测尿常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶等，并治疗后定期复查。

尿液、血液指标均由我院检验科测定，采用Sysmex XS-1000i全自动血细胞分析仪，Roche P-800全自动生化分析仪等。在患者就诊30min内及在治疗后第1、2及3天晨6～7点抽血送检验科检测血常规及Hs-CRP。疼痛程度采用数字评分法(NRS)，0分表示没有疼痛，10分表示非常剧烈的疼痛。

愈合评价： 患者全身症状消失，血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶等指标均正常，伤口干洁，无脓性、血性分泌物，局部肿胀、瘀紫消退，达到出院指征，即为治愈标准。自定义肿胀消退程度评价，分为效果明显、有效、无效3种。其中显效为肿胀处皮肤张力小，皱褶明显。有效定义为皮肤张力一般，皮肤不光整，可见一些皱褶。无效定义为皮肤张力大，皮肤光泽，无皱褶。肿胀消退程度评价在治疗后第3～4天进行，由两位医生共同检查后评价。

4 统计学方法 运用SPSS17.0统计学软件(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多时间点数据比较采用重复测量的方差分析；分类资料比较用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者的基线资料 两组患者的基线资料比较具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2 两组白细胞水平 两组白细胞水平从住院0.5h至第2天逐渐升高，第3天开始下降；VSD组第3天白细胞水平较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 两组Hs-CRP水平 两组Hs-CRP水平从入院0.5 h至第2天逐渐升高，第3天降低;两组之间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

4 两组NRS评分 两组从入院0.5h开始NRS评分逐渐降低，且VSD组在第1天、第2天和第3天的NRS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组白细胞水平的比较 (×109/L)

表3 两组Hs-CRP水平(mg/L)

5 两组肿胀消退情况 VSD组肿胀消退总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

6 两组治疗满意度调查 VSD组总满意率明显高于对照组，查因有统计学意义(P<0.05)，见表6。不满意的主要原因有自理能力差、依从性差、吸引管道限制活动。

表4 两组NRS评分(分)

表5 两组肿胀消退情况 [例(%)]

表6 两组治疗满意度调查 [例(%)]

讨论

毒蛇咬伤致患者病情严重程度与毒蛇种类及毒蛇大小有关，与毒素量成正相关性，以及与患者是否得到及时有效的救治有密切关系。抗蛇毒血清的尽早输注及毒蛇咬伤伤口及时有效地排毒，能显著降低危险性、并发症及缩短住院时间，减少住院费用。因同种蛇毒特异性抗毒血清可直接中和血液中未对靶器官起毒性效应的游离蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性，越早使用效果越好，疗效取决于给药的早晚[9]。当人被含血循毒素和神经毒素的蛇咬伤后，局部剧痛，伤口流血不止，迅速肿胀，皮肤呈紫黑色，常发生感染、坏死，并肿胀快速向四周扩展，经6～8h就可扩展至整个头部到达颈部，或扩展至四肢到达腰背部，随后出现局部组织的溃烂或溃疡等，伤肢肿胀程度12h内达到高峰[10]。抗蛇毒血清的应用强调在蛇咬伤后6h内应用，如超过8h则应用疗效差。应用抗蛇毒血清中和蛇毒，及局部排毒减少毒素吸收是非常行之有效的治疗方法[11]。

据此本文仅从收集的数据中选取毒蛇咬伤8 h内就诊的患者作为回顾性分析。小儿与老年人因身体抵抗力差，尤其老年人常存在基础疾病，毒蛇咬伤后比年轻人出现较为严重的后果，故本文研究对象排除年龄大于60岁或小于18岁的患者，减少入选患者的差异性。同时排除中重度营养不良、心血管疾病、静脉曲张等病例，减少患者因自身组织代谢障碍、血流动力学改变及静脉回流障碍等因素可能引起的差异。

CRP和Hs-CRP是同一种急性相蛋白，Hs-CRP可反映出CRP的微小变化，较CRP更灵敏反映炎症的活动程度，故本文选用了Hs-CRP这一指标[12]。WBC是常用的炎性指标。与Hs-CRP结合应用，提高敏感性。本文未进一步分类为何种毒蛇咬伤，未区分神经毒性、混合毒性及血循环毒性，结果可能存在一定差异。本文分析结果显示，WBC和hs-CRP在两组内变化无明显规律，表现为从升高到下降的一个过程，不能代表毒蛇咬伤病情的转归。

从患者满意程度、肿胀消退有效率以及NRS分析， VSD组满意度高于对照组，NRS低于对照组，肿胀消退有统计学意义，提示VSD组较对照组恢复快。毒蛇咬伤后，咬伤部位肿胀，且肿胀速度发展快，尤其指、趾部位组织较韧、空间小，肿胀后张力大，易影响血运，常出现局部组织缺血、坏死，伤肢疼痛剧烈[13-14]。VSD组患者伤肢肿胀消退速度快于对照组，可以较为迅速地减轻患者痛苦，较少局部组织坏死、感染。

在及时抢救后，尽早排毒是有效治疗措施之一，能减少毒素吸收。本回顾分析显示VSD组毒蛇咬伤处经局部清创后立即使用自制VSD进行辅助治疗，在减少毒素吸收、降低感染及促进恢复方面起到积极的作用[15]。VSD是1993年由德国外科医师Fleischmann博士首先提出并用于四肢感染性创面的治疗，取得了较好疗效。我国在1994年最先由裘华德教授引进并将VSD技术应用于临床，且广泛开展相关工作，临床效果显著。实践证明VSD技术是一种不同于传统引流设计思路的新技术，它使得引流从传统的点和面的引流转变为了立体引流，使引流区域脓液、渗液及坏死脱落组织“零聚集”甚至“负聚集”，主动清除有害物质，防止其被吸收及扩散，同时在负压的作用下，抑制细菌移位，为创面提供良好的生长环境，促进肉芽生长，加速创面愈合，明显缩短病程[16-17]。VSD技术已广泛应用于外伤创面、感染性创面、压疮、糖尿病足及周围血管病变等，尤其在治疗肢体挤压综合征、骨筋膜室综合征方面取得良好效果[18-19]。国内外研究认为VSD引流便捷、效果突出，在急性或慢性创面治疗中具有明显优于传统引流方式的治疗效果[20]。

毒蛇咬伤为我院常见急诊之一，患者多为农田及山间劳动者，绝大多数为四肢咬伤。急救人员处置伤口时主张行微小切口清创排毒并进行吸允，而针对血循毒蛇类咬伤，因担心会增加组织坏死、感染及血流不止的风险，一般不主张盲目切开。相关文献中也缺少对毒蛇咬伤患者的精准高效治疗的研究及临床路径式的管理。随着医学的发展和人民对疾病认识的深入，快速康复治疗技术被提出，近年来，快速康复治疗备受关注。我院将VSD技术与快速康复理念相结合，将VSD技术应用于蛇毒咬伤的救治。自制VSD应用于毒蛇咬伤可减轻患处肿胀，减少毒素吸收及细菌移位，减少软组织炎症和感染，减少换药次数，减轻患者痛苦，降低住院费用及住院天数，减轻患者经济负担，取得较满意的疗效。自制VSD取材简单，制作方便，价格低廉，患者易于接受。

自制VSD注意事项：①负压不宜过大，过高负压引起海绵体积过度缩小紧密，阻塞引流，且对局部组织有损害；亦不能过低，过低不能有效引流。②需彻底密封，漏气不能产生有效负压。③创面不能出现活动性出血，VSD会引起本不易凝血的伤口出血不止。④引流期间保持引流管通畅，引流管亦不能塌陷，也不能漏气。⑤在引流期间需注意观察全身及局部病情变化。