两种内固定术在老年脑卒中偏瘫侧股骨粗隆间骨折治疗中的运用效果观察

胡 平，张裕民

1.西安市红会医院(西安 710054)；2.陕西省府谷县中医医院骨一科(府谷 719400)

随着社会结构改变及老龄化进程加快，老年人群脑血管意外发生率逐渐增加，部分脑血管意外患者遗留的下肢功能偏瘫导致其自我保护和运动能力下降，加之老年人群骨组织量减少，骨脆性加强，这些均导致其骨折风险增加，尤其是髋部骨折，股骨粗隆骨折是骨科常见的髋部骨折类型[1]。减少痛苦的前提下，最大限度恢复老年患者关节功能、提高生存质量是临床治疗老年髋部骨折的原则[2]。需长期卧床的保守治疗会增加褥疮、尿道感染及肺炎等并发症发生率，因此一般在条件允许时多选择手术治疗。外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折虽骨折部位外侧皮质完整，但大粗隆部位以存在部分破裂，残留部分的骨皮质易变的薄弱，可出现术中继发性或医源性损伤。数据统计显示，在所有外侧壁骨折中，医源性外侧壁骨折发生率占74%[3]，其中A2.2和A2.3型股骨粗隆间骨折术中并发率可达31%[4]。目前，关于选择何种术式治疗外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折尚无统一标准。从2015年7月至2017年7月开始，本科室分别采用动力髋螺钉(DHS)

和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)对拟行内固定手术治疗的外侧壁薄弱型股骨粗隆间患者进行治疗，观察对比了两种术式在治疗该类骨折中的疗效，现将结果报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择分层抽签方式从2015年7月至2017年7月拟在本科室接受内固定治疗的脑卒中偏瘫侧外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折60例患者作为研究对象。纳入标准：年龄65～85岁；脑卒中偏瘫合并闭合性骨折；骨折至手术时间≤7d；CT检查及骨密度测试提示不适宜做髋关节置换治疗；近一个月内临近部位接受过手术治疗者；术前检查及综合评估提示能耐受手术者；无麻醉药物过敏史。排除标准：严重心肝肾功能或凝血功能异常；依从性差，无法配合术前术后治疗；病理性骨折；不愿参与此研究。选择随机抽签方式将符合上述纳入和排除标准的患者均分为两组，两组性别、年龄、骨折部位、原因、类型及基础疾病等分布间差异无统计学意义(P>0.05)，能行组间比较性研究，见表1。

表1 两组骨折患者基线资料对比

2 手术方案 患者术前30 min均通过静脉滴注头孢曲松进行预防感染治疗，选择椎管方式进行麻醉后，仰卧于牵引术床；C臂机透视下有同一组骨科医师对两组入选者进行闭合复位，正侧位透视确定骨折部位复位良好后进行如下内固定治疗。

2.1 对照组：采用DSH手术。选择股骨上段外侧作为手术切口，做10～12cm切口，以显露股骨粗隆和其上段。在135°导向器引导下，依据术前对患者颈干角的测量结果对入钉点进行上下微调，导入定位针，C臂机透视下明确正位位于股骨颈下约1/3处，侧位位于股骨颈正中，尖顶距(TAD)<25mm。沿导针做扩孔、攻丝操作，植入DSH螺钉，安装相应套筒钢板，于股骨干部位固定螺钉。冲洗伤口、搁置引流管，缝合伤口。

2.2 观察组：采用PFNA治疗。选择股骨大转子顶点纵轴中心线略偏后近端作为内固定手术切口，做3～5cm切口，以显露大转子顶点。从大转子顶点部位插入导针，C臂机透视下确定导针位于髓腔中央口开孔位置即可；依据患者髓腔直径大小置入相应型号的PFNA主针，C臂机透视下确定主针深度，以螺旋刀片孔平齐小转子中下边缘水平为准。安装好瞄准器后调节其前倾角，置入螺旋刀片导针，使其到达距离股骨头下5～10mm。C臂机透视下明确正位下上述螺旋刀片导针位于股骨头颈中线偏下，且与下缘皮质间应有超过螺旋刀片半径的距离；侧位则螺旋刀片位于股骨头颈正中或略偏后位置，且未穿出皮质。于导针上测量患者所需螺旋刀片长度后，开孔，植入螺旋刀片，C臂机透视下明确螺旋刀片位置，正位位于距离股骨头下5～10mm处，之后进行锁定加压，在定位器引导下植入远端螺钉；随后冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。

两组患者术后12h均开始采用低分子肝素进行凝血预防，预防性使用24h抗菌药物。叮嘱其进行股四头肌等长肌肉收缩锻炼，术后1d开始适当进行主动和被动性患侧膝、踝关节功能锻炼，术后3d则尝试在半卧位情况下做肌肉主动舒缩锻炼，1周后不负重离床。术后通过做X线片，复查内固定情况。

3 观察指标 ①记录两组患者术中切口长度、手术时间、术中出血量、透视次数、围术期隐性失血量及下地负重、住院和骨折愈合所用时间；其中骨愈合判断标准：骨折处无压痛、纵向叩击痛、无异常活动；X线片显示骨折部位骨折线模糊且出现连续性的骨痂；无外力支持下平地独立行走3min。②采用Harris髋关节功能评分量表从疼痛、行走、日常活动及行走距离方面评估两组术前和术后随访时髋关节功能；采用健康调查量表(SF-36)从疼痛程度、生理和社会功能、躯体和总体健康等方面对患者生活质量进行评估。③记录两组术后并发症发生情况

4 统计学方法 SPSS17.0软件。其中计量资料的组间对比行独立样本t检验，组内对比行配对样本t检验；计数资料行卡方检验。P<0.05差异具有统计学意义。

结果

1 两组骨折患者术中一般情况对比 见表2。与对照组比，观察组手术切口长度明显小，术中透视次数增加，手术时间缩短，术中出血量、术后引流量减少，下地负重、住院和骨愈合时间缩短，围术期隐性失血量增加。上述观察指标间差异均具体统计学意义(P<0.05)。

表2 两组骨折患者围术期一般情况对比

组 别n围术期隐性失血量(ml)下地负重时间(周)住院时间(d)骨愈合时间(月)对照组30341.52±60.656.74±1.1718.65±3.873.58±0.68观察组30502.85±65.37∗1.35±0.75∗10.56±3.43∗3.27±0.33∗

注：与对照组比，*P<0.05

2 两组术前、术后随访Harris和SF-36评分变化比较 见表3。术前，两组骨折患者Harris和SF-36评分间差异无统计学意义(P>0.05)；术后随访6个月时，两组Harris和SF-36评分均明显升高，且观察组Harris和SF-36评分结果高于对照组，组内和组间差异均存在统计学意义(P<0.05)。

3 两组术后6个月内并发症发生情况比较 见表3。对照组术后6个月内并发症发生率为20.00%，观察组为10.00%。两组并发症发生率间卡方检验结果无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术前、术后随访Harris和SF-36评分变化比较(分)

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

表4 两组术后6个月内并发症发生情况比较(例)

讨论

下肢偏瘫痉挛是老年脑卒中患者常见的运动功能障碍。有报道指出，脑卒中患者骨折发生率高出正常人4倍以上，尤其是脑卒中偏瘫者[6]。长期卧床者肢体活动量少，骨骼局部肌肉张力和负重能力下降；同时部分运动神经受损，骨组织丧失正常应力作用；加之骨密度下降、脆性增强，这些均是导致脑卒中偏瘫患者骨折发生率高的主要原因。股骨粗隆骨折是老年人群，尤其高领群体中较为常见的骨折类型。外侧壁即小粗隆平面以上股骨外侧皮质。多项研究证实，恢复重建大粗隆外侧壁完整性在股骨粗隆间骨折医治中具有重要作用[7-8]。

统计资料显示，股骨粗隆间骨折是老年骨折病死率较高的节点，1年病死率高达26%[9]。目前，临床主要通过手术方式股骨粗隆间骨折。DSH术式兼具静力加压和动力加压双重作用。其在直视下进行手术操作，术野开阔，透视复位时间相对短，复位可靠；采用侧方套筒钢板和螺钉将股骨颈与股骨干固定为一体，固定牢靠；套筒内的拉力螺钉能沿着外下方滑动，使得骨折端贴近吻合，促进骨折部位的愈合固定，这些均符合人体生物力学的功能和结构要求。以往通常将DHS内固定作为股骨粗隆间骨折治疗金标准；但该术式属于偏心性固定，固定时间较长，套筒钢板及螺钉切口长，术后创伤大，术中出血量较多，且锚合力相对较弱，在抗股骨头旋转移位方面效果较差。因此对于不稳定型骨折，尤其骨质疏松症严重的骨折患者中的应用受到限制。PFNA的主钉为空心设计，主钉部位切口小，创伤小，术中对软组织剥离少，对骨质和周围血供破坏少，易由大粗隆顶端直插入髓腔，可降低操作对骨折部位血液循环的破坏；螺旋刀片沿主钉滑动，可增加骨折端加压面积，增加骨折部位的抗旋作用，具有更好的应力支撑和生理结构修复作用；骨折远端的固定仅需一个螺钉，且其锁定方式可灵活选择动态或静态，有效预防迟发性股骨干骨折。本研究结果显示，与DHS术式相比，在脑卒中偏瘫侧外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折治疗中，PFNA治疗的观察组手术切口长度明显小，术中透视次数增加，手术时间缩短，术中出血量、术后引流量减少，骨愈合时间缩短，该结果与以往报道结果相一致[10-11]；下地负重、住院时间缩短的结果与李晓峰报道结果存在差异。李晓峰[12]指出两种术式治疗后患者住院时间无统计学差异。分析原因，纳入研究对象基础状况不同。本研究纳入对象为脑卒中偏瘫患者，且骨折类型为外侧壁薄弱型患者，外侧壁厚度直接影响手术方案选择、手术效果及髋部功能恢复[13]。术后随访6个月时，两组患者Harris和SF-36评分均明显改变，且观察组Harris和SF-36评分结果高于对照组，而两组并发症发生率间无显著差异。表明，两种术式均可很好的改善脑卒中偏瘫侧外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折患者髋关节功能，提高患者生存质量，但PFNA治疗效果相对更好[14]。观察组患者围术期隐性失血量明显多于对照组，该结果与蔡攀[14]等人报道结果一致。隐性失血量会对患者术后恢复造成严重影响，贫血会导致手术切口延迟愈合，增加切口感染风险。李少斐等研究指出，隐性失血量高会增加患者围术期并发症发生率，患者1年生存率差[15]。提示，脑卒中偏瘫侧外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折患者在PFNA术后康复治疗过程中应注意密切关注隐性失血，并给予针对性处理，预防贫血，以更好的改善患者预后。

综上所述，与DHS相比，采用PFNA内固定术治理脑卒中偏瘫侧外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折创伤小，手术时间短，术中出血量少，术后康复快，髋关节功能恢复好，能更好的改善患者生存质量。但同时应注意术后隐性失血量，预防贫血等引发的不良后果。