连续硬膜外麻醉辅助导乐仪在无痛分娩中的应用

李云祥，邢海林，项 东，杨 敏，谢国柱△

1.南通大学附属泰州人民医院(泰州 225300)，2.江苏省泰州市人民医院产科(泰州225300)

对孕妇，尤其初产妇，分娩时在精神和生理上都处于强烈的应激状态，除了分娩带来的剧烈的疼痛，还可能引起其他有害的生理变化，这些生理变化不仅消耗产妇的体力，延长产程，同时也影响胎儿氧和营养物质的供应，对母子的安全均不利[1-4]。因此，传统的分娩方式越来越不被人们接受，随着技术的发展以及新型麻醉药物的出现，连续硬膜外麻醉下无痛分娩已经被广泛接受，而导乐仪三元止痛法是一种根据神经科学原理之内源性阿片肽、脊髓、外周神经电刺激和疼痛阀门控制理论创立的新型无创止痛技术[5-7]，已在我院得到应用。笔者尝试将两种技术结合起来，观察其对产妇产程及疼痛的影响，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 本研究经泰州市人民医院医学伦理委员会同意，所有产妇均签署知情同意书。 选择2017年1月至2018年5月在我院产房正常待产的初产妇120例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为单胎、头位、足月、产道检查正常、无其他妊娠合并症和麻醉禁忌证；随机将120例孕妇分为连续硬膜外麻醉(L)组和连续硬膜外麻醉辅助导乐分娩(L+D)组各60例，两组初产妇在年龄、孕周、体重等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 连续硬膜外麻醉(L)组采用硬膜外自控镇痛泵(PCEA)模式，当孕妇宫颈口开大至2～3 cm时,取右侧卧位，L2～3椎间隙穿刺成功后，置入硬膜外导管5 cm，接PCEA泵,镇痛泵配方：11.9%甲磺酸罗哌卡因9 ml+枸橼酸舒芬太尼45 μg+0.9%NaCl100 ml,PCEA模式：首次剂量8 ml,维持8ml/h,PCA6 ml/h,PCA间隔时间20 min；连续硬膜外麻醉辅助导乐仪分娩(L+D)组麻醉镇痛方法同L组，在麻醉镇痛完成后接导乐分娩仪。导乐分娩仪使用方法：首先向产妇详细讲解导乐分娩仪的镇痛原理以及使用导乐分娩仪时的临床感受，取得产妇的理解配合后，将导乐仪 A、B 组传导电极片分别粘贴于产妇双手桡神经虎口和腕横纹正中向心 4 cm 处(A 左、B 右)，嘱产妇取左侧卧位，将 C、D 组传导电极片粘贴于产妇腰骶部(C极：脊柱中心线对应脐平面位置，左右旁开3 cm 处T10位置，D极传导电极片粘贴于距C组垂直向下5 cm 处)，根据产妇痛觉逐步调节电流刺激强度和频率，手部以引起肌肉轻微震颤、手型无明显变化为宜，腰骶部以产妇主诉能承受疼痛强度为宜，宫口开全至10cm后停止使用导乐分娩仪。本研究中AB辅助参数为10～25(16.8±3.9)CD辅助参数为20～53(34.4±7.5)。

3 观察指标 观察两组孕产妇镇痛分娩效果、麻醉药用量、自控镇痛次数、产程时间和新生儿情况等。

4 镇痛效果判定标准 根据WHO疼痛分级标准将疼痛分为4级。0级：无痛，稍感不适；Ⅰ级：疼痛感不强,可忍受，患者很安静；Ⅱ级：中度疼痛，伴随着呼吸急促，但是可以忍受;Ⅲ级：重度疼痛，患者无法忍受，伴随大声喊叫、严重焦虑等情况。0～Ⅰ级表示镇痛有效，Ⅱ级表示镇痛效果欠佳，Ⅲ级表示镇痛失败。

结果

1 两组镇痛效果比较 与L组相比，L+D组的分娩镇痛效果更为显著，相比较有统计学差异(χ2=7.05，P=0.029)，见表1。

表1 两组镇痛效果比较[例(%)]

注：与L组比较，*P<0.05

2 两组产程时间比较 L+D 组的第一产程和第二产程时间明显低于L，有统计学差异(P<0.05)；而两组第三产程时间相比则无明显的统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组产程时间比较

注：与L组比较，*P<0.05

3 两组麻醉药用量及PCA次数比较 L+D 组第一产程和第二产程用药量和PCA次数明显低于L组，有统计学差异(P<0.05)，两组患者第三产程用药量和PCA次数比较则无明显的统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组麻醉药用量及PCA次数

注：与L比较，*P<0.05

4 两组新生儿一般情况 两组新生儿一般情况比较，无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿一般情况

讨论

分娩是人类繁衍的自然过程,但随着社会的发展，调查显示超过80%的初产妇难以忍受分娩时的疼痛，正是对分娩疼痛的恐惧，许多产妇选择剖宫产，导致近年来我国剖宫产率居高不下，带来诸多安全隐患，因此实施无痛分娩不仅仅是现代医学人文关怀的需要，更是降低剖宫产并发症的最佳选择。

理想的无痛分娩是安全，无痛，缩短产程，无药物进入胎盘循环，确保胎儿安全[8-9]，目前我国大多数医院麻醉科无痛分娩采用连续硬膜外麻醉自控镇痛泵给药，取得较理想的效果，但临床工作中许多产妇及家属最为关切的问题仍然是麻醉镇痛药对胎儿的影响，希望尽可能减少无痛分娩麻醉药的用量，因此本研究尝试在传统连续硬膜外麻醉自控镇痛泵给药的基础上引入非药物性分娩镇痛。

我院引进的三元止痛法导乐仪就是应用经皮神经电刺激(TENS)的物理疗法，是近几年来热门的非药物性分娩镇痛方法，其主要原理是二点，一是通过电刺激较粗的A纤维从而减少C纤维传入得伤害性刺激强度，二是激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，同时刺激中枢性镇痛物质如内啡肽的分泌[8, 10-11]。

从表1、表3可以观察到连续硬膜外麻醉辅助导乐仪分娩(L+D)组的镇痛效果明显优于连续硬膜外麻醉(L)组，无痛分娩过程中麻醉药总量及PCA追加次数均明显少于连续硬膜外麻醉(L)组，表3可以观察到连续硬膜外麻醉辅助导乐仪分娩(L+D)组第一产程、第二产程较连续硬膜外麻醉(L)组时间显著缩短。

连续硬膜外麻醉辅助导乐仪分娩之所以能够取得比传统的连续硬膜外麻醉无痛分娩更好的效果，其主要原因是：①硬膜外麻醉早期能快速达到确切的基础镇痛效果，在此基础上，因电刺激产生的内源性阿片肽(EOP)成为阿片受体的内源性配体，阻止疼痛信息在大脑和脊髓各个层次上的传导，达到吗啡样镇痛效果，同时降低大脑和脊髓交感神经对疼痛的应激反应，提高产妇的疼痛阈值[12-13]，二种方法协同作用，达到更为理想的镇痛效果；②由于产妇生理变化的原因以及人体解剖的差异导致置入硬膜外导管位置和深度的不确定性，硬膜外麻醉时常常出现部分阻滞不全的现象，有临床研究发现产妇硬膜外麻醉阻滞不全发生率≥25%[14- 15]，而导乐仪电刺激可以节段性阻断痛觉刺激的传导，使疼痛刺激水平扩散甚至消失，抵消部分产妇硬膜外麻醉阻滞不全带来的疼痛[12, 16- 17]。

综上所述,连续硬膜外麻醉辅助导乐仪分娩，镇痛效果好,产程缩短, 麻醉药用量较少,对产妇和新生儿无明显不良影响,尤其对部分硬膜外麻醉阻滞不全的产妇，具有显著的临床意义，是较为理想的无痛分娩方法，值得推广应用。