多中心健康人群体质量指数与甲状腺结节恶性风险分层的相关性

王 莹，赖兴建，杨 筱，邓笑伟，姜树强，杨晓巍，唐世琪，王 君，马春梅，李 玲，张 波

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 1007302中国武警总医院健康医学中心，北京 1000393空军总医院体检中心，北京 1001424天津医院健康管理体检中心，天津 3002115武汉大学人民医院湖北省人民医院体检中心，武汉 4300606中日友好医院体检中心，北京 100029

甲状腺结节是临床常见病，也是最常见的内分泌疾病，全球发病率为19%～68%，我国发病率为39.7%～50.3%，其中7%～15%是甲状腺癌[1- 3]。随着人们生活水平的提高，健康保健意识得以增强，定期体检者也逐渐增多，而成像技术的进步和诊断水平的提高，尤其是高频超声的快速发展，也大幅增加了甲状腺结节的检出率。超声是评估甲状腺结节最重要的影像学手段，针对体检人群，超声可以进行甲状腺结节的筛查和结节风险评估[4- 5]，目前评估甲状腺结节的主要方法是2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)提出的超声风险分层[3]，通过甲状腺结节的筛查和风险度精准评估，可早期发现甲状腺结节并准确进行良恶性鉴别。甲状腺结节病因复杂，可能与接触放射线、自身免疫、遗传及摄碘等因素有关，近年来体质量指数(body mass index，BMI)与甲状腺结节良恶性之间的关系引起了广大学者的重视，但研究结果仍存在争议[6- 7]。本研究以多中心健康体检人群为研究对象，通过甲状腺结节筛查及风险度评估，探讨了甲状腺结节及其恶性风险与BMI的相关性。

对象和方法

对象2015年1 月至2017年12月于中国武警总医院健康医学中心、空军总医院体检中心、天津医院健康管理体检中心、武汉大学人民医院湖北省人民医院体检中心和中日友好医院体检中心接受健康体检并行甲状腺超声检测的体检者。纳入标准：甲状腺超声、身高、体质量资料完整。排除标准：(1)体检资料缺失者；(2)既往有甲状腺手术史；(3)有严重心、肝、肾或肿瘤疾病史。

体格检查由专业人员进行，包括身高(精确到0.1 cm)，体质量(精确到0.1 kg)，计算BMI，舒张压、收缩压采用水银血压计测量，测血压前静坐休息5 min，测量左上肢血压2 次取平均值。BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》将体检者按BMI划分为低体质量(BMI≤18.5 kg/m2)、正常体质量(BMI 18.5～ 23.9 kg/m2)和超重与肥胖(BMI≥24.0 kg/m2)[8]。

生化指标检测禁食12 h，次日清晨采集空腹静脉血5 ml，检查指标主要为空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、三酰甘油(triglycerides，TG)、三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、甲状腺素(thyroxine，T4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)以及游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)。

甲状腺超声检查由体检中心经验丰富的超声科医师行甲状腺超声检查，所有超声检查医生均经过不少于20 h的标准化操作培训，完成考核并获取本次流行病学调查的超声筛查资格。仪器包括GE Medical systems、Philips iU22及Toshiba Nemi030型彩色超声诊断仪，采用高频线阵探头，频率范围7.5～10 MHz，选择仪器预设的甲状腺检查条件，对颈前区甲状腺部位进行多切面扫查。首先测量甲状腺大小，然后依次观察腺体轮廓及包膜、腺体内部回声及回声是否均匀、是否有结节，甲状腺结节评估方法根据2015年ATA提出的超声风险分层，通过甲状腺结节的超声成像特征组合进行评估，包括：内部结构、回声、钙化、边界、形态、纵横比等。共5个风险分层，分别为高度可疑恶性(恶性风险70%～90%)、中度怀疑恶性(恶性风险10%～20%)、低度怀疑恶性(恶性风险5%～10%)、极低度可疑恶性(恶性风险小于3%)和良性(恶性风险小于1%)。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；采用多因素非条件Logistic回归分析探讨高风险结节独立危险因素，如自变量为“连续性数据”，转化为“属性数据”进行分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共6070人入选，平均年龄(46.6±12.4)岁(16～94岁)，其中，男3265人，平均年龄(46.8±12.0)岁；女2805人，平均年龄(46.3±12.7)岁；3079人(50.7%)无结节，2991人(49.3%)有结节。5773人(95.1%)来自华北地区，其中2833人共有4274个结节；297人(4.9%)来自华中地区，其中158人共有183个结节；两地区甲状腺结节的患病率差异无统计学意义(χ2=1.923，P=0.092)。2991例有结节的患者中，1479例(49.4%)为单发结节，1512例(50.6%)为多发结节；398例(13.3%)结节>1 cm，2593例(86.7%)结节≤1 cm；男1361例(45.5%)，女1630例(54.5%)，平均年龄(49.6±12.6)岁；低体质量、标准体质量、超重和肥胖比例分别为2.1%、37%和61.1%。3079名无结节体检者中，男1900人(61.7%)，女1179人(38.3%)，平均年龄为(43.7±11.4)岁；低体质量、标准体质量、超重和肥胖比例分别为2.6%、38.1%和59.3%。结节组女性比例(χ2=156.36，P=0.000)、年龄(t=-18.768，P=0.000)和FBG水平(t=-3.808，P=0.000)均明显高于无结节组，FT3(t=2.455，P=0.014)和FT4水平(t=2.312，P=0.021)均明显低于无结节组，BMI(t=4.265，P=0.023)、TG(t=-0.388，P=0.698)和TSH水平(t=0.482，P=0.630)两组间差异无统计学意义(表1)。

不同恶性风险分层结节的基本特点比较在所有检出的4457个结节中，根据ATA指南超声恶性风险分层，良性、极低风险、低风险、中等风险和高风险结节的检出率分别为4.5%、6.6%、85.0%、0.1%和3.7%。其中，中等风险及以下结节共有4291个，高风险结节共有166个。与中等风险及以下结节患者相比，高风险结节患者低BMI比例明显较高(χ2=25.161，P=0.000)，FBG水平明显较低(t=3.357，P=0.000)(表2)。对两组间有统计学差异的因素，包括BMI、收缩压、舒张压和FBG进行Logistic回归分析，结果显示，低BMI(OR=2.900，95%CI：1.461～5.783，P=0.002)和高FBG水平(OR=0.803，95%CI：0.675～0.955，P=0.013)是结节为高风险的独立危险因素，收缩压(OR=1.000，95%CI：0.980～1.010，P=0.252)和舒张压(OR=1.000，95%CI：0.980～1.030，P=0.680)与结节为高风险无关。

表1 结节组和无结节组一般情况的比较Table 1 Comparison of general data between groups with and without thyroid nodules

BMI：体质量指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；FBG：空腹血糖；TG：三酰甘油；T3：三碘甲腺原氨酸；T4：四碘甲状腺原氨酸；TSH：促甲状腺激素；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离四碘甲状腺原氨酸；1 mmHg=0.133 kPa

BMI：body mass index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FBG：fasting flood glucose；TG：triglyceride；T3：triiodothyronine；T4：thyroxine；TSH：thyroid-stimulating hormone；FT3：free triiodothyronine；FT4：free thyroxine；1 mmHg=0.133 kPa

表2 不同恶性风险分层结节的基本特点比较Table 2 Characteristics of thyroid nodules at different risks

BMI与甲状腺结节ATA超声风险分层的关系低体质量人群中，良性、极低风险、低风险、中等风险和高风险结节的检出率分别5.9%、8.2%、72.9%、0和12.9%，正常体质量人群中，良性、极低风险、低风险、中等风险和高风险结节的检出率分别为6.5%、8.2%、80.8%、0.1%和4.4%，超重与肥胖人群中良性、极低风险、低风险、中等风险和高风险结节的检出率分别为3.3%、5.7%、87.7%、0.1%和3.1%，其中，低体质量人群中高风险结节检出率明显升高(χ2=25.16，P=0.000)。

不同年龄段中超重及肥胖与甲状腺结节恶性风险分层的关系在<55岁的人群中，低体质量、正常体质量和超重与肥胖组中高风险结节的检出率分别为7.7%、4.4%和3.4%，3组间差异无统计学意义(χ2=4.663，P=0.097)。在≥55岁人群中，高风险结节检出率分别为30.0%、4.2%和2.7%，其中，低体重人群中高风险结节的比例明显升高(χ2=44.868，P=0.000)。

讨 论

甲状腺结节是内分泌系统的常见疾病，呈逐年增高趋势。研究表明，甲状腺结节在女性和老年人中患病率较高[3]，临床医生面临的最大的问题是将相对少量的恶性结节从大量的甲状腺结节中筛查出来，并根据预后生存危险给予恰当干预。本研究采用2015ATA超声风险分层，对多中心体检人群进行甲状腺结节筛查和结节风险评估，结果显示体检人群中甲状腺结节总检出率为49.3%，女性甲状腺结节患病率明显高于男性，老年人患病率明显升高，与既往报道相符。

Mohan等[9]研究发现，甲状腺结节发生与代谢综合征有关。本研究结果显示，甲状腺结节人群中的FBG值明显高于无结节人群，与Mohan等[9]报道一致，表明糖代谢异常患者可能存在促进甲状腺结节形成的因素。有研究者认为，胰岛素/胰岛素样生长因子1信号转导通路参与了促甲状腺激素介导的甲状腺细胞增殖，这部分解释了高血糖患者甲状腺结节患病率较高的原因[10- 12]，但其确切机制目前仍不清楚，尚需进一步研究。关于甲状腺癌患者的糖尿病风险尚存在争议：Schmid等[11]研究发现，糖尿病患者较非糖尿病者更易发生甲状腺癌，其相对风险为1.17(95%CI：0.99～1.39)；而一项大规模人群研究显示，糖尿病与甲状腺癌发生无显著相关性[12]。本研究得出高风险结节患者FBG低于具有中等风险及以下结节患者，推测可能与具有高风险结节患者中低体质量比例高有关。

张春玉等[13]在大连地区8000余例体检人群中发现，超重与肥胖是甲状腺结节的危险因素，本研究则未发现超重与肥胖和甲状腺结节的发生具有明确相关性。关于BMI与甲状腺结节超声风险分层之间的相关性，我国尚缺乏大样本体检人群的研究。既往关于BMI与甲状腺癌相关性的研究多集中在对比超重和肥胖人群与体质量正常人群甲状腺癌检出率的差异，而鲜有研究报道低体质量人群中甲状腺结节和甲状腺癌发病率的情况。有研究认为超重和肥胖与甲状腺癌没有相关性[14- 15]，另有研究发现超重和肥胖可增加甲状腺癌患病风险[16- 18]。本研究将健康人群分为低体质量组、正常体质量组和超重与肥胖组3个亚组，发现与正常体质量者相比，低体质量人群中高风险结节检出率明显较高，超重与肥胖人群中则未见明显升高。

诊断年龄是甲状腺癌分级中非常重要的因素，与预后关系密切。美国癌症联合会在第8版指南中将分化型甲状腺癌分期的诊断年龄切点值从45岁提高至55岁。故本研究将纳入人群按年龄分为<55和≥55岁2个亚组，结果发现≥55岁的低体质量人群中高风险结节比例明显升高，而<55岁年龄人群中则无此差异。瞿金妙[19]在研究中发现，老年人中甲状腺癌检出率低，但恶性程度高，预后较中青年甲状腺癌患者差，推测可能与老年人甲状腺癌具有更强的侵袭性生物学行为有关，因此建议重视其临床特点，做到早发现、早治疗。

综上，本研究评估了多中心健康人群BMI与甲状腺结节恶性风险分层的相关性，结果发现在≥55岁低体质量人群中，高风险甲状腺结节检出率提高。低体质量老年人作为甲状腺高危结节的高发人群，仅以临床表现及体格检查很难对甲状腺结节性质准确判断，故对于≥55岁低体质量的人群，甲状腺超声检查具有重要的筛查意义。本研究为多中心研究，地域跨度大、样本量丰富，因此结果更具说服力。但局限性在于仅单纯使用BMI指标，未考虑腰臀比、体脂比等其他评定标准，今后尚需进一步研究。