盐酸司维拉姆与低钙透析液合用对血液透析患者相关血清指标的改善效果

朱雪丽，苏东美，陈治宇，温 月

血液透析是连续性替代肾脏功能治疗慢性肾衰竭的疗法[1]。就目前的医学水平而言，血液透析是延续急慢性肾衰竭患者生命最安全有效的治疗方式之一[2，3]。随着医学技术进步，血液透析技术逐渐完善，肾脏替代法越来越广泛普及，使进行血液透析的患者生命显著延长[4]，但也产生如高磷血症、甲状旁腺功能亢进、肾病骨病等并发症[5]，严重影响患者的生存质量。由于透析液中含有钙成分，长期血液透析亦会导致高血钙的发生，从而引起血钙血磷代谢紊乱[6]，可并发心血管疾病，增加患者病死率。因此，将患者的血钙磷浓度维持在一个安全范围，将会极大降低并发症的程度和概率。低钙透析液是最直接有效降低血钙的方式，此外，也可配合药物联合治疗[7]。目前，临床上使用的多数含钙磷结合剂在有效降低血磷水平的同时，会引起钙吸收过量。相关研究报道指出，盐酸司维拉姆可有效缓解高血磷症状，且对血钙浓度无影响[8]。除此之外，司维拉姆也能积极参与人体血脂代谢活动，进而缓解病情。本研究旨在探究盐酸司维拉姆联合低钙透析液治疗对血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清钙磷乘积变化及不良反应的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-01至2018-01我院肾内科进行血液透析的慢性肾衰竭患者80例。随机数字法分为两组。对照组和试验组，每组40例，试验组男25例，女15例，年龄30～65岁，平均(45.12±9.35)岁，透析时间6～12个月，平均(8.34±1.24)个月；对照组中男24例，女16例，年龄32～67岁，平均(46.42±8.35)岁，透析时间6～13个月，平均(8.48±1.04)个月。比较两组年龄、性别、透析时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经过相关检查符合慢性肾衰竭血液透析患者的诊断[9]，血钙水平>2.0 mmol/L，血磷>1.78 mmol/L；(2)年龄20～70岁，无妊娠哺乳期女性；(3)入组前未服用降脂药物；(4)维持血液透析时间>6个月；(5)患者及家属对手术方式及风险知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)患者存在严重心、肝脏器疾病；(2)伴有恶性肿瘤者；(3)胃肠道手术史，胃肠功能异常；(4)手术精神病患者；(5)临床资料虚假或不全。

1.2 方法 患者在透析期间给予碳酸钙D3咀嚼片[10](上海通用电气药业有限公司，批号：国药准字H20000670)900 mg/d，随餐口服。且维持饮食中钙磷成分摄入量(钙500 mg、磷900 mg)，血液透析机采用德国费森尤斯4008S血液透析滤过机。透析液为标准碳酸氢盐低钙透析液，所有患者在透析过程中的血液流速、透析液流速、超滤量保持恒定状态。

两组患者的透析频率均设定为3次/周，持续时间为12周。(1)对照组患者采用常规钙浓度透析液对其血液进行透析，透析液钙浓度为1.75 mmol/L，(2)对试验组患者采取低钙浓度的透析液为1.25 mmol/L，同时联合服用盐酸司维拉姆(磷能解，生产厂家：美国Genzyme公司，批号：H20080097)，随餐口服，3次/d，初始剂量为800 mg/次(血磷浓度1.78～2.42 mmol/L)；按血磷浓度进行剂量调整，血磷浓度为(1.13～1.78) mmol/L时，维持原剂量；血磷浓度>2.42 mmol/L，剂量调整为1600 mg/次，血磷浓度>1.78 mmol/L，每两周增大剂量，具体增加量为800 mg/次，当测得患者血磷浓度<1.13 mmol/L时停药，每次最大服用剂量为4000 mg。治疗周期12周。在血液透析期间，如患者出现低钙血症，则在每次血透治疗中给予静脉补充葡萄糖酸钙1 g，至血钙正常。若治疗过程中患者出现高钙血症，则立即停止使用口服钙补充剂—碳酸钙D3，待血钙降至正常后方可继续服用，本研究中试验组的40例患者对1.25 mmol/L的低钙透析液均表现出良好的耐受性。

1.3 观察指标 检测对照组和试验组的患者在入组及出组时血液中血钙、血磷，钙磷乘积及血脂各项水平。两组治疗周期均为12周，且均随访复诊。(1)分别记录两组患者治疗后血磷、血钙浓度及钙磷乘积水平；(2)记录治疗后患者血脂TC、TC、LDL-C、HDL-C水平；(3)记录两组患者不良反应(便秘、高钙血症、高磷血症、腹胀、胃痛、恶性呕吐)发生率。采取ELISA法检测血脂各项水平。

2 结 果

2.1 治疗前后血钙、血磷浓度及钙磷乘积的变化 将对照组和试验组患者在治疗后其血液中的血磷浓度及钙磷乘积进行对比分析，试验组患者的各项指标明显低于对照组患者(P<0.05)。试验组患者在治疗前后的血钙浓度差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者治疗后的血钙浓度较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组血液透析患者治疗前后血钙、血磷及钙磷乘积的变化情况

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.2 血脂各项指标水平变化 两组患者治疗后，TC、TG、LDL-C均低于治疗前，HDL-C水平[3]较治疗前升高(P<0.05)。试验组治疗后TC、TG、LDL-C)显著低于同期对照组，HDL-C水平较对照组高(P<0.05，表2)。

表2 两组血液透析患者血脂各项水平的比较

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.3 治疗后不良反应发生情况 治疗后试验组出现胃肠道反应的例数明显多于对照组，且治疗后试验组不良反应总发生率高于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血液透析患者治疗后不良反应发生情况的比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

血液透析法临床上多用于治疗慢性肾衰竭、尿毒症或慢性肾衰竭合并难以纠正的贫血等疾病[11]，血液透析患者在临床上的主要病表现为血液中钙磷代谢紊乱，由此导致患者引发高钙血症、高磷血症等疾病，继而发展成继发性甲状旁腺功能亢进，最终导致患者发生多种严重并发症，如冠脉粥样硬化、肾性骨病等，使患者死亡率大大提升[12]。在造成血液透析患者死亡的原因中，患者并发心血管疾病是最主要的原因。高磷血症在血液透析患者中十分常见，这也是由于肾脏功能衰竭，肾脏磷代谢功能基本丧失。有调查发现，国内70%的血液透析患者的血磷浓度高于正常值[13]，这也与饮食不调及透析不完全等因素有密切联系，当患者体内的血磷浓度过高，钙磷乘积过大均可能导致患者诱发冠脉粥样硬化等疾病，有研究报道，血液透析患者血磷浓度每高0.323 mmol/L，死亡相对危险度增加6%。因此控制血磷浓度和钙磷乘积可减少患者死亡率，对防止血液透析患者并发症有重要意义[14]。

目前，盐酸司维拉姆是一种较为新型的磷结合剂，其成分中不含铝和钙元素，并且可在肠道与磷酸作用，以粪便形式排出体外，在降低血清磷水平的同时而不引起患者血钙及钙磷乘积升高，该法适用于正在进行透析治疗的肾病晚期患者及高磷血症患者，能够延缓血液透析患者的血管钙化现象，提高患者存活时间，通常根据患者的血磷浓度进行剂量调整。文献[15]研究表明，最为符合人体生理水平的透析液的钙浓度为1.25 mmol/L，较低含量的钙也能有效改善血液透析患者的高钙血症，继而逐渐降低血液中的血钙浓度，最终控制钙磷乘积，避免血管钙化的发生。本研究中，对80例患者进行了12周的血液透析观察，结果表明试验组患者在治疗后的血磷浓度及钙磷乘积均明显降低，且治疗前后血钙浓度无明显差异，而对照组治疗后血磷浓度无明显降低，且血钙浓度升高，这也进一步证实了使用低钙透析液(1.25 mmol/L)可有效减轻血钙负荷[16]，加之盐酸司维拉姆在降低血磷同时对血钙无影响，也即减少了低血钙症状的发生。除此之外，血液透析患者还常伴有脂质代谢异常，TC、TG、LDL-C、HDL-C水平异常更是引发患者动脉粥样硬化的重要因素，本研究中，试验组HDL-C含量明显升高，这说明低浓度钙透析液能最大程度的改善患者的脂质代谢活动，促使机体内的脂质向“去沉积”方向进展，进而缓解了患者并发症的产生，这也与张兵等[17]的研究相符合。

本研究还发现，治疗后试验组不良反应总发生率显著高于对照组，试验组不良反应的人数主要以胃肠道反应居多，患者服用盐酸司维拉姆后，部分患者出现轻中度腹胀，便秘恶心等胃肠道症状，这些症状可通过指导患者对饮食进行合理调节，同时服用杜密克乳糖溶液即可使这些不良病症逐步减轻。

综上所述，采取盐酸司维拉姆与低钙透析液联合治疗可显著改善血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清钙磷乘积水平，该法疗效显著，且无严重不良反应，值得临床推广。