析人体损伤程度鉴定的操作原则

丁艳 方俊杰

“程序合法、结论准确”是保证鉴定结论能作为法庭证据使用的核心要求。笔者认为，程序是否合法对法医鉴定人来说，其主动作为的作用较小，但“结论准确”却是法医鉴定人持之以恒的追求，它是反映法医鉴定人鉴定专业技能和水平的标尺。为了达到“结论准确”的要求，要求法医鉴定人在面对每一起鉴定时，都须具有清晰的鉴定思路和具体的操作方法，这种思路和方法就可以被称为是“人体损伤程度鉴定的操作原则”。

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简作《标准》）总则中，明确了鉴定原则、鉴定时机、伤病关系处理等三方面的原则，其在总则中具有纲领性、指导性的作用，是从宏观方面对人身伤害案件损伤程度鉴定的抽象规定。但是这些原则和鉴定“操作原则”不同——鉴定“操作原则”是法医鉴定人从具体案件操作层面对案件的把握和操作方法。

笔者收集整理53例初次鉴定和重复鉴定的鉴定意见不一致的案例，对引起鉴定意见不一致的原因进行分析、归纳，除1例是因为对《标准》条款理解不一致所致外，影响鉴定意见的其他原因为外伤史是否明确（6例）、损伤的法医学认定是否准确（26例）、损伤与结果之间具有因果关系（8例）、伤病关系是否划分清晰（12例）等。对《标准》条款的理解，国内很多专家和同行都进行过探讨，[1]笔者认为，对条款理解因其主观性较强，除非从法律地位上对相关条款解释进行认可，否则很难做到意见的统一。例如，《标准》条款5.1.2b）规定：“开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂”。该规定是指在开放性颅骨骨折的基础上只要有硬脑膜破裂就可以评定为重伤二级呢，还是如《公安部人体损伤程度鉴定标准释义》中所提到的“硬脑膜破裂须手术治疗，不包括损伤造成单纯性气颅未出现受压症状和体征的”才能评定重伤二级？[2]不同的鉴定人会有不同的认识，而且也很难确定两种意见的对与错。所以若想从对《标准》条款的理解上追求“结论准确”，其效势必“事倍功半”！而前述导致鉴定意见不一致的其余四个方面原因绝大多数都是属于法医专业问题，这些原因也有着基本的客观评价标准，故前述四个原因可以说是对鉴定“操作原则”的最好定义。下文将对这些“操作原则”进行详细论述。

一、外伤史明确

从法律层面上看，《标准》主要是对《刑法》相关条款中涉及人身伤害的规定，这些法律条文都是以人身受到伤害为前提。所以，在损伤程度鉴定过程中，首先就要明确外伤史，它包括是否有外伤史、是否系他人外力作用所致的外伤、损伤结果和本次外伤是否存在因果关系等。

（一）有外伤史

有外伤史通常就是致伤因素明确，损伤结果系外伤所致。如果一个结果的产生，不是建立在外伤的基础上，则不宜参照《标准》进行鉴定。例如在病理性脾破裂的案例中，如果没有证据表明伤者存在腹部外伤史，即使其他部位确有外伤，通常情况下也不应将脾破裂的结果归因于外伤。在轻微伤的损伤程度鉴定时，鉴定需要在轻微损伤消失之前作出，而不能仅根据主观描述或简单的病历记载作出鉴定，这也是符合“有外伤史”这个“操作原则”的。

（二）他人所致的外伤

《标准》制定的目的是服务《刑法》，以便使损伤行为人的罪与刑相适应。需要进行人体损伤程度鉴定的损伤，一般应该符合是他人所为，因意外或者自伤所致的损伤后果一般不宜采用《标准》对其评定。[3]例如，攻击性损伤所致的掌骨基底部骨折，因损伤非他人所为，则不宜对此损伤进行损伤程度鉴定。

除法医鉴定人运用专业知识对外伤是否系他人造成进行分析外，更多时候需要委托单位从案件调查中获得。但实际检案中，法医鉴定人会遇到委托单位在不能明确外伤史的情况下就要求进行损伤程度鉴定的问题，理由是“法医鉴定人只需就伤论伤”。但是当案件性质和案情事实不清时，若就直接依据损伤后果进行损伤程度鉴定，就可能会导致办案单位直接依据该鉴定意见对行为人采取强制措施，甚至剥夺行为人的人身自由，此时法医鉴定人有代行司法职能之嫌疑，会造成诸如国家赔偿等严重后果。从另一个角度来看，一起人身伤害案件的办理，如果外伤史都不清楚，即使有一份鉴定意见书，整个案件的流程也很难继续，检察机关也会给出“存疑不诉”的意见，因而鉴定意见作为证据的诉讼价值也不存在。但鉴于目前的司法现状，有时候要求法医鉴定人在不能明确是否有外伤史的情况下对一个损伤后果出具一份鉴定意见，法医鉴定人就需立足专业、从保护自己的角度出发，作出“如伤者系他人外伤所致，则伤者的损伤结果评定为xxx”的鉴定意见。

案例1：李某，某年7月12日与其邻居发生争执时左胸部受对方拳头打击，15日在办案单位的陪同下去医院检查，X片显示其左侧第5、6肋骨骨折。在案件调查时，行为人称：李某7月14日撞到自家的门闩上致左胸部受伤，其左侧第5、6肋骨骨折系撞击所致。办案单位在案件事实调查不清的情况下，来法医部门要求对李某胸部的损伤程度进行鉴定；法医鉴定人以案件事实不清楚、外伤史不明确为由未予受理，后却因信访压力等原因受理该案，最终该案件鉴定意见书的鉴定意见表述为：如被鉴定人李某的胸部损伤系他人外伤所致，则其左侧第5、6肋骨骨折评定为轻伤二级。

（三）与本次外伤有因果关系

在明确外伤史时，还需要确定结果是否系本次外伤所致，也就是确定外伤与结果之间是否有直接因果关系。在实际检案中主要表现为损伤新鲜性和陈旧性的鉴别，这也是法医临床学鉴定的重点和难点。例如，在损伤导致骨折的伤害案例中，即便外伤作用部位和骨折部位吻合，鉴定人员仍然需要通过询问受伤时的情况、结合临床医学检查（如MRI等）和损伤发生后骨折部位的动态变化等手段，来明确损伤结果是否由本次外伤所致；另外，在陈旧性损伤和新鲜性损伤共存的情况下，就更需要对损伤结果与本次外伤之间的关系进行分析，这也符合《标准》中伤病关系处理原则的要求。

二、损伤的法医学认定准确

在人体损伤程度鉴定时，鉴定意见一般都是法医鉴定人对伤者的临床资料进行科学的取舍并对照《标准》相关条款后得出，与《标准》条款相对应的诊断就称之为“法医学认定”。法医学认定结果的准确性直接决定了鉴定意见的准确性。

但法医学认定与临床医学诊断间不是必然的等同，区别也是非常明显的。[4]法医学认定所关注的是损伤的形成原因、损伤与外伤的因果关系，而临床诊断偏重于对损伤的诊治。法医学认定一般需要从病史资料、检查资料、医学诊断这三个方面对临床资料进行全面审核、仔细甄别、充分研判、选择采信。

（一）临床病史资料

一般情况下，伤者因为担心自己的身体、生命健康，在向医生描述与损伤有关的情况时都会比较客观，此时医生所记载的病史资料对法医学诊断会有较大的价值。而因为伤害案件的特殊性，伤者则多会刻意夸大伤情或者隐瞒相关病史，以求追究行为人责任，伤者甚至诈伤、造作伤，故临床医生如果仅站在临床治疗的角度，就有可能被伤者利用，因而其所出具的诊断意见便显然达不到进行损伤程度鉴定所需要的诊断。[5]例如伤者被他人殴打面部致伤后，对视力的主观描述很多时候都会出现自诉“看不清”“看不见”等，此时法医学诊断时就需要结合一些客观检查、损伤的病理基础、有无导致损伤结果的损伤机制、与现病史的记载有无矛盾之处等来进行综合判断。

（二）临床检查资料

在临床检查资料中，除体格检查资料外，影像学资料、血生化检查资料由于其具有客观性，在法医学认定中所起到的作用最大。如病历中所记载的血压变化对是否有休克的诊断、影像学检查对骨折的诊断、血生化检查对肾功能不全的诊断等的证明。绝大多数的损伤程度鉴定也都是建立在临床医学检查资料的基础上得出的。但法医鉴定人有时候需要避免直接根据临床检查报告单上的诊断进行损伤程度鉴定。例如，对于四肢长骨骨折，如果没有达到髓腔的砍痕，临床检查一般都会根据骨皮质连续性中断作出骨折的诊断，但是如果仅根据报告单中长骨骨折的诊断就作出轻伤二级的损伤程度评定，这在法医学上显然是不合理的。

（三）临床医学诊断

临床医学诊断的目的是为了治疗方案的制定，在不影响治疗方案的情况下，诊断可以不用明确，即所谓的“诊断性治疗”，而且临床医学诊断可以根据治疗效果进行适时的修正。而法医学诊断是为了办理案件的需要，会影响罪与非罪、罪轻与罪重的界定，所以在诊断结果的准确性上，法医学认定显然要求更高。法医鉴定人对于涉及损伤程度鉴定的案件，需要对临床诊断进行修正，以求达到损伤程度鉴定要求，特别是临床诊断与法医学认定出现差别的时候，更需要在分析说明中进行论证。例如因伤所致的视力下降，依靠简单的主观视力检查便可进行临床诊断；而对于法医学鉴定人而言，还需要更多的客观检查，如视觉诱发电位（visual evoked potential VEP）检查、伪盲试验等，以便支持和明确法医学认定。

另外，受医学发展水平限制，《标准》所列举的某些条款的诊断很难达到客观的标准，主观判断不可避免，这也是当今乃至今后一段时间我国司法鉴定需要研究的课题。例如，肌力测定的六分级法是根据患者肌肉对阻力的克服力量大小做出的，[6]其结果受检查者主观因素影响较大，所以其结果难免存在误差，从而影响鉴定结果。当然，随着科学技术的发展，新的检查仪器与新技术的诞生会提升检查结果的客观性。[7]

案例2：吴某，男，16岁，某日因琐事与同学发生纠纷，被对方用钝器致伤右肩部；X现检查发现其右肩胛骨下角骨皮质不连续，下角可见碎骨片“游离”，医学诊断为右侧肩胛骨下角骨折。法医鉴定人据此作出损伤程度为轻伤的鉴定意见。重新鉴定时，对所摄X线片重新阅片，发现其右侧肩胛骨下角断端圆钝，骨皮质连续性较好，即所谓断端骨密度影相当，不符合新鲜性骨折的影像学征象；再行双肩部的CT及三维重建检查发现，双侧肩胛骨下角的所谓“骨折”征象对称，“断端”圆钝、不锐利，骨皮质连续性佳，结合受伤史及案情调查分析，上述改变符合青少年肩胛下角没有闭合的继发性骨化中心的影像学征象。由此，便改变了第一次轻伤的鉴定意见。

三、损伤致伤机制要符合操作后果

每一种损伤后果都有其致伤机制，法医鉴定人员需要在明确法医学诊断的基础上，对损伤机制进行分析研究，这种分析研究也是法医学区别于其他学科的标志。损伤致伤机制是认识损伤的基础、推断致伤方式的前提；而损伤机制的分析可以将静态的损伤后果动态化，甚至可以重建或还原案件发生的真实情况，为案件处理提供科学依据。[8]

在损伤机制分析时，法医鉴定人不仅应仔细审查相关病历资料，而且需结合伤后原始照片仔细查验局部皮肤损伤，确定外力作用范围，甚至需要对损伤发生的现场进行勘验，详细采集受伤过程笔录，将上述材料综合以后进行分析，这样会有助于正确判断损伤的致伤机制。[9]

损伤致伤机制分析的重要意义，是在人体损伤程度鉴定中确定损伤结果与本次外伤之间的关系、发现和鉴别诈伤（造作伤）的存在等。例如，在外伤性鼓膜穿孔的鉴定过程中，鉴定人要对穿孔的位置、穿孔的形态和穿孔部位有无血迹黏附等情况进行综合研判，以明确鼓膜穿孔是因外力作用而形成的气压所致，还是是人为针刺所致。

案例3：某年8月19日，徐某被人殴打致眼部受伤后诉右眼视物模糊，22日检查示VOD为0.2，VOS为0.5，OCT检查示右眼黄斑前膜伴水肿。后伤者在多家医院、多次检查均显示其VOD为0.15，VOS为0.6，黄斑前膜形成。当地公安机关根据其视力下降，分析认为其右眼有外伤基础且黄斑前膜系外伤所致，对其损伤程度鉴定为轻伤。而重新鉴定时，伪盲试验示伤者VOD为0.6，VOS为0.7，结合伤后4天（8月23日）OCT检查结果分析认为，伤者伤后4天即表现为黄斑水肿、黄斑前膜存在，但外伤所致黄斑前膜的形成机制为外力作用后引起黄斑水肿、出血等炎症反应后纤维增殖，4天时间难以形成；且之后数次OCT检查其右眼黄斑前膜伴水肿，前膜形态一致，未见动态变化，其黄斑前膜伴水肿不符合本次外伤所致，不宜引用《标准》对其右眼损伤程度进行评定。

四、伤病关系划分清晰

准确分析伤病关系，是人体损伤程度鉴定的关键，[10]而伤病关系的分析研判往往直接影响鉴定意见。《标准》总则条款明确规定在损伤程度鉴定中应考虑伤者既往伤病（退行性病变）在损害后果中的作用，并依据致伤因素在损伤后果中的主次作用进行损伤程度评定。

刑事司法审判追求“疑罪从无”“罪责刑相适应”。从法律角度而言，刑事诉讼证据的证明标准是“排除合理性怀疑”。在涉及人身损伤的刑事案件中，伤害行为人只应承担确实由其造成的损伤后果的部分，并为此承担刑事责任。损伤程度的鉴定结果，直接关乎对行为人的定罪量刑。因此，合理地区分伤病之间的关系不仅能避免加害人受到不公正的刑事指控，而且还可便于受害人在损伤与结果之间因为有因果关系而得到应有的经济赔偿。[11]

但是，在《标准》对伤病关系处理原则中，主次关系的评价带有很强的主观性，不同的司法鉴定人员由于医学专业知识的储备、司法实践经验的不同会有不同的认识，所以在损伤程度鉴定时很难有一个标准的尺度。例如在轻微外力作用下所致的椎体压缩性骨折，据笔者了解，很多法医鉴定人员会根据骨折是否新鲜来进行损伤程度鉴定只要是新鲜的就按椎体骨折定伤；也有的法医鉴定人员，会参照伤者的年龄来定伤病关系，如果伤者年龄超过60岁，就会考虑有椎体退行性改变，从而根据伤病关系处理原则进行鉴定。而这两种做法显然都和伤病关系处理原则相违背。

正是因为《标准》中伤病关系处理原则没有客观的划分标准，从而让此原则在司法实践中成为“鸡肋”。如何对伤病关系中主次因素进行客观的划分，必将会成为法医临床学今后研究的课题。笔者认为，法医鉴定人在涉及伤病关系的损伤程度鉴定时，需要“主观上不排斥、客观上找依据”。法医鉴定人需要从内心接受《标准》中伤病关系处理原则，要认识到伤病关系的划分是影响损伤程度鉴定意见的关键因素，不能因为难以划分就将此原则弃之不用，这就是“主观上不排斥”；另外，随着临床医学的发展，伤病关系的划分也有了可以借鉴的依据。如骨密度的测定可以对生理性退变因素所致的骨质疏松作出评价、影像学上牙槽骨的吸收程度对牙周疾病的程度也有参考价值，这也许就是“客观上找依据”。当然，对于整个伤病关系的处理来说，有时主观分析和客观依据之间很难作出明显的划分，实际检案中是需要两者的结合。

案例4：伤者刘某，女，50岁，因琐事与他人发生纠纷，在纠纷过程中用手抓住对方胳膊，对方行为人随手甩开刘某而致使其臀部着地、随仰躺于地面，且当时未感觉明显疼痛；但当刘某起身时，腰部出现明显的活动受限。PE：L3椎体部位压痛（+）。X片检查示：L3椎体楔形变，前缘变扁。CT示：L3椎体前缘骨皮质连续性中断，骨折块被挤压向前移位。MRI检查示：L3椎体楔形变，伴信号呈长T1及压脂序列高信号。伤者于伤后30天申请损伤程度鉴定。PE:腰部压痛（-）。复查CT示：L3椎体呈楔形变，骨折线模糊，前缘骨质硬化。行双能X线骨密度测定，测定结果显示L3椎体T值-3.4。根据被鉴定人双能X线骨密度测定，其L3T值在-2.5以下，说明伤者存在骨质疏松，而且可以根据其骨密度所测定的T值所在的划分等级，评定其骨质疏松程度应属于高等级范畴。故在损伤程度鉴定过程中，认为其骨质疏松在此次的椎体骨折中占主要作用；根据《标准》伤病关系处理原则，对其本次椎体骨折不予损伤程度评定。

在人体损伤程度鉴定时，上述四个操作原则可以有个顺序关系：如果没有明确的外伤史，其他的三个原则都无从谈起；在明确了外伤史的基础上，正确的法医学认定对于损伤程度鉴定才有必要；法医学认定明确后，损伤机制的分析可以明确外伤与结果之间是否具备因果关系或是直接因果关系；在确定了外伤与结果的直接因果关系后，才需要根据伤病关系处理原则来划分行为人所应负的法律责任。

但是，上述四个“操作原则”理论上相互独立，实际操作中却又互相包含。外伤史明确会有助于准确的法医学认定（例如外伤性蛛网膜下腔出血需要有明确的外伤史），轻微的外伤史在伤病关系划分时需要考虑，准确的法医学认定也是损伤机制判断的基础，损伤机制的判断也是伤病关系划分的基础。法医鉴定人在面对每一起损伤程度鉴定时，都应该立足于自己的专业，从上述鉴定“操作原则”入手，减少专业性失误，这对保证鉴定意见的客观性、科学性具有重要意义。