浅析现行医师多点执业政策中的多角利益关系*

张齐梅 何毅

改革归根到底是社会资源的重新配置和社会利益的重新分配，目前我国正在进行的医疗改革重点之一的医生多点执业改革也不例外。从2009年开始多点执业试点以来，总体趋势是力度逐渐加大，门槛逐渐降低，程序逐渐简化。[1]可以预见的是，随着医师多点执业政策全面放开，医疗卫生行政部门、国有资产、社会资本、公立医院、民营医院、多点执业及非多点执业的医师、患者和医疗保险管理部门等主体，会进一步形成各种错综复杂的利益关系，因而对所有各利益主体之间的矛盾冲突的研究，最终都要落脚到利益分配和利益关系这个根本点上来。因此，对医师多点执业政策中的多种利益关系进行分析，能找到协调好各方利益、在利益均衡中求得共赢的方法和途径，最终能促进医师多点执业甚至国家医改的顺利推进。

一、利益主体及其角色分析

医疗卫生行政部门在多点执业中处于主导地位，是多点执业的制定者、推进者和裁判员，其他角色都得在它的指挥棒的引领下参与到多点执业中来，且医疗卫生行政部门指挥棒的指挥方向和偏斜程度对参与者在这场竞争中的得失成败起着决定性的作用。

国有资产及其代表公立医院与社会资本及其代表私营医院，虽然二者在性质和目的上截然不同，但在多点执业竞争中都是运动员的角色，都在尽量展示自己的优势以争夺有限的医师资源，二者之间是竞争——在某些情况下甚至是激烈竞争——的关系。同时，公立医院和私营医院又是多点执业的载体，是多点执业附着的“皮”。

医师具有技术敏感性和数量稀缺性的特点，这决定了医师群体在这场改革中处于核心地位。医师群体是医疗服务的直接提供者，是患者求医问病的直面对象，是各类医院争夺的核心资源。在多点执业中，各个医疗平台争夺的焦点在于对医师群体这一核心资源的争夺上——谁掌握了优质的医师资源，谁就会在竞争中占据主动。可以说，医师群体的动向举足轻重，是多点执业改革成败的关键。

患者作为各类医院服务和争夺的客户资源，是各类医院生存和发展的基础，各医疗平台都会竭尽所能地维护和开发新的患者资源，以达到良性发展和持续盈利的目的。患者都希望能方便快捷地享受优质医疗服务，因此，判定多点执业改革的成败标准也在于患者就医的满意度和便捷性。

医疗保险管理部门承担着服务员和裁判助理的双重角色。它一方面服务群众，按照国家政策尽量方便患者接受医疗服务，另一方面肩负着医保基金流向和使用的监管职责。它不能左右多点执业的走向，但是可能会成为改革的助推器或者绊脚石。

综上，多点执业在实施中会涉及到多个利益相关者，其中医疗卫生行政部门是主导，医师资源是核心，医院是载体，患者群体是目标，医保部门是监督。它们相互间的关系可用下图表示：

图 多点执业利益主体综合关系图

二、利益主体的利益关注点及顾虑点分析

（一）医疗卫生行政部门的关注和顾虑点

医疗卫生行政部门对实施多点执业给予了厚望，希望以它为突破口，改变目前医疗资源过于集中在大城市、在大城市又过于集中于高等级公立医院的这种“医疗资源过于集中，地区差异太过明显，公立医院一家独大”的状况；[2]希望多点执业可以规范医生的“走穴”行为，促进医疗人才合理流动，促进医疗资源的合理分配，均衡地区医疗水平的差异，确保医疗的公平性，为老百姓解决“看病难”的问题；还希望在这一政策的带动下，民营医院能够有条件和公立医院公平竞争，最终成为公立医院的有力补充，从而帮助解决我国医疗资源分布不均、缺口过大的难题。

医疗卫生行政部门的顾虑包括：把医疗服务当成商业甚至服务业来看待，一方面会加深医院的驱利性，另一方面也容易诱发医患纠纷；政府投入不足导致公立医院自谋生路，公立医院需要创收才能生存发展，其必然会倾向于追求利润，公益性自然会降低；医生“体制人”的身份未能转化成“社会人”，未能完全松开医师身上的束缚，计划经济的思维框架限制了医师多点执业的普遍开展等。

（二）医师的关注和顾虑点

多点执业对于长期实行“一个萝卜一个坑”的公立医院的医生来说，无异于解脱了其头上的紧箍咒，使其获得了执业的自由——医师可以在执业地点的选择上有了一定的自由度，可以在比较各个医院优缺点的基础上作出选择。对医师而言，多点执业可以发挥市场竞争作用，有利于充分调动医师工作的积极性，提高医生的收入水平；可以提高医师的知名度，可以更广泛地赢得社会的肯定，能更好地促进医师自我价值的实现。[3]而不愿从事多点执业的医师则安于现状或希望能够获得在职称评审、业务培训或职务提升方面的便利，最终在目前执业地点获得更高的职业提升或收入增长。

对于多点执业，医师存在的顾虑主要包括：原有工作安排紧凑，压力较大，自身的时间和精力有限；第一执业单位是否会在业务培训、职务提升和职称评审等方面设置障碍，影响提升。

（三）国有资产及公立医院的关注和顾虑点

对于实施多点执业，国有资产的主要利益关注点在于：在所持国有资产总量不流失的基本前提下，适当促进总体医疗资产增值；加强地区医疗布局及设备配置统筹的规划，合理有效配置大型贵重医疗设备，开放此类设备的使用限制，实现贵重设备地区资源共享，提高设备利用率，提升地区整体医疗水平；实现经济效益与社会效益兼顾，局部效益与整体效益兼顾，直接效益与潜在效益兼顾。而公立医院的主要利益关注点在于：继续享有医疗资源优势及国家政策优势，维持稳定的、具有地区领先优势的高级技术人才队伍，确保在技术力量及人才优势上持续领先。

从表面上看，多点执业是动了国有资产尤其是公立医院的奶酪，使它们的竞争对手快速成长，而自身的人才优势受到冲击，区域领导地位遭遇挑战。具体而言，国有资产的顾虑点主要在于：国有资产的保值增值率下降甚至亏损；公立医院对多点执业的政策反应消极甚至抵触，导致贵重设备地区资源难共享，局部效益与整体效益兼顾的目的难以顺利实现。而公立医院的主要顾虑点在于：技术骨干外流、核心技术共享，进而导致其领先优势丧失；由于某些医生为了经济利益而违规转介患者，会导致自身优质病员流失造成经济损失；医师时间、精力有限，多点执业后精力分散，可能降低医疗质量，增加医疗事故风险；[4]多点执业后医生在原单位执业时间缩短，影响原单位的医疗、教学和科研等日常工作的顺利开展。

（四）社会资本和民营医院的关注和顾虑点

社会资本办医主要障碍不在于缺乏资本，而在于缺乏高水平医务人员。[5]社会资本进入医疗市场后，希望能够与公立医院公平有序竞争。因此，其更加关注通过多点执业引进人才，促进自身的发展；同时，期望产生较大的利润。而社会资本的主要顾虑在于：社会办医规划、政策到了地方并不意味着就能落实；多点执业在执行中可能遇冷，资金投入后也许并不能有效地吸引人才资源，民营医院发展缓慢，资本不能获得预期的回报。

民营医院的主要利益关注点在于：对民营医院的优惠政策确切落实；随着多点执业的持续并有力推进，能促进医师的合理流动，能加强民营医院对优质医师的引进及技术交流学习，提高其总体业务水平和自身的区域影响力、行业竞争力。其主要的担心在于：民营医院与公立医院无差别待遇政策和多点执业配套制度不落实，难以引进足够有影响力的医疗技术人才。

（五）患者的关注和顾虑点

患者对于多点执业的利益关注点在于：多点执业有利于人力资源再配置，促进优质医疗资源合理流动，打破无论大病小病都往好医院挤的现状，有利于加强基层人才的培养，能满足患者就近享受高品质医疗服务的需求，缓解了“看病难”的问题。从经济角度来看，各医院都会尽可能地吸引患者以实现创收的目的；而民营医院与公立医院展开竞争能够降低部分医疗费用，从而在一定程度上解决“看病贵”问题。

患者的主要顾虑在于：医生精力有限，多点执业可能无法确保医疗质量，致使医疗风险加大；医疗责任不清晰，一旦出现医疗纠纷后，纠纷不易解决；多点执业的医师在每个执业地点的工作时间有限制，以及不同医院在管理模式的差异，都有可能影响到患者在某一医院进行诊疗的连续性。[6]

（六）医疗保险管理部门的关注和顾虑点

医疗保险管理部门一方面服务病员群众，另一方面肩负着对医保基金的流向和使用进行监管的职责。目前，已经有很多社会办医可以享受基本医保结算，患者的基本医疗服务的费用由基本医疗保险基金按照公立医院同等收费标准予以结算。因此，其主要利益关注点在于：医生多点执业会集中释放出民众对高质量医疗服务的需求，达到医保更好服务群众保障健康的基本目的。其顾虑在于：民众对高质量医疗服务的需求可能会使得一段时期内就医量的激增，短期内增加医保基金的支出总量，增大医保资金压力；而某些医院为了逐利，可能会违规造假套取医保基金，这对医保基金的安全运行和合理监管提出了更高的要求，可能会导致行政成本的增加。

三、针对不同利益关系制定相应措施

多点执业作为旨在合理配置优质医疗资源、促进高素质人才流动、维护社会医疗公平的制度，在实施中会涉及多个主体之间的错综复杂的利益关系。要理清这张利益大网的脉络走向，必须抓好几个重要的关系，这包括医师多点执业政策与法律的关系、医师与原医院之间的关系、医师与多点执业医院之间的关系、医师原执业医院与其他执业医院之间的关系、医师与患者之间的关系、医师和医院与行政主管部门之间的关系、多个执业点与医师保障及医疗责任险的关系等等。这些关系既涉及宏观的政策与法律的关系，又微观的医生与患者的关系；既有横向的医院之间的关系，又有纵向的医院与医师之间的关系。而在所有的利益关系中，最主要的利益冲突还是公立医院与民营医院之间的利益冲突。如前所述，二者作为多点执业的载体，在资金来源、人员结构和目标定位等方面截然不同，在争夺人才、吸纳患者方面竞争激烈。如何更好地平衡二者的利益关系是保障多点执业能够更顺利进行的一个重要课题。[7]

目前，各类利益的博弈以及具体指导性执行措施的缺乏，使得医师多点执业进展缓慢。而多点执业是一个大的政策方向，政策制定之初往往仅是架构性的建构，还需要通过具体行政制度和实施方案进行有效支撑和补充，亦即只有政策方向和改革措施齐头并进，才能使多点执业迸发生机。笔者认为，多点执业需要打破现有的多种利益格局。首先，应该打破医师“单位人”的身份限定。要出台政策保障医师在业务培训和职称评审等方面不受单位限制，将医师个人与单位的依附关系转化为合作关系：医院是执业平台提供者，医师作为“社会人”可以自由选择执业平台，这才能真正保障医师的执业自由。其次，我们急需在医疗责任分担、医疗事故保险、绩效考评制度、执业机构协调、执业时间分配和地区整体医疗力量综合调配等方面进行改革，以确保多点执业的有序开展。尤其应该明确公立医院的公益性和国有性，将公立医院的职责界定为科研和教学、医疗和服务，并且通过加大国家对公立医院的投入来维持其运转和发展，使其完全不需要通过追逐利润赖以生存。这样，才能从根本上解决公立医院与民营医院的利益冲突，最终促进医师多点执业甚至国家医改的顺利推进。