辽宁四所高校附属医院医师多点执业的现状调研*

王番宁 李海军

2017年2月3日原国家卫生与计划生育委员会发布了《医师执业注册管理办法》（2017年4月1日生效）。该办法改变了医师“单一地点”注册制度，从法律上明确“区域注册”制度，为医师多点执业确立了法律依据；而其颁行一年多来，医师多点执业制度实施现状究竟如何呢？本文通过对辽宁省四所高校附属医院的医师多点执业现状的调研，了解到阻碍高校附属医院医师多点执业的一些因素，从政府、高校附属医院和医师自身等三个角度提出推动医师多点执业制度改革具体措施，旨在促进医师多点执业有序发展。

一、资料来源与方法

（一）研究对象

研究人员采用简单随机抽样方法，从辽宁省四所高校附属医院（具体为中国医科大学附属盛京医院、沈阳医学院附属中心医院、大连医科大学附属第一医院和锦州医科大学附属第一医院）抽取共计150名中级及以上职称的临床医师作为调查对象。

（二）研究方法

研究人员通过中国知网和万方数据库查阅大量国内有关医师多点执业的文献资料，根据研究需要，自行设计调查问卷，其内容包括医师基本情况、医师多点执业的认知情况、医师参与多点执业情况、医师对多点执业的意愿、医师多点执业的阻碍因素等。为了保障问卷的回复率和有效性，采用了自填式送发问卷，共发放调查问卷150份，回收146份，回收率为97%；有效问卷142份，有效率为95%。

（三）统计方法

采用SPSS18.0软件三线表，调查高校附属医院医师参与多点执业的现状并对结果进行统计描述与分析。

二、结果

（一）调查对象基本情况

表1 调查对象基本情况

被调查医师中，男性84人（59%），女性58人（41%）；39周岁及以下48人（34%），40周岁及以上94人（66%）；本科及以下学历25人（18%），硕士研究生及以上学历117人（82%）；中级职称42人（30%），副高级职称54人（38%），正高级职称46人（32%）。

（二）医师对多点执业的态度和认知

表2 医师对多点执业制度的态度和认知

被调查医师中，占87%者表示了解国家和地方医师多点执业的有关政策和法律制度，86%的表示有参与多点执业的想法或愿望，59%对多点执业的发展前景表示乐观。从表2可以看出，中级职称医师群体了解医师多点执业制度的人数明显高于高级职称医师（副高级和正高级）群体；近90%的医师希望参加多点执业行为，但是有41%的对多点执业制度的发展前景表示忧虑，这表明高校附属医院部分医师对多点执业制度存在“纠结感”，“叫好不叫座”现象较为突出。

（三）医师参与多点执业的情况

有41%（46人）的医师参与多点执业或存在多点执业行为；其中，所含的中级职称者约占全体中级职称者的11%，所含的副高级职称者约占全体高级职称者的33%，所含的正高级职称者约占全体高级职称者的46%（见表3）。

表3 医师参与多点执业的现状

（四）医师参与多点执业的地点情况

在46名参与多点执业或存在多点执业行为的医师中，执业地点主要集中在医联体和帮扶单位、移动医疗平台（或医生集团）；其中，正高级职称医师执业地点主要集中在医联体和帮扶单位，中级和副高级职称医师执业地点更倾向移动医疗平台（或医生集团）（见表4）。

表4 医师参与多点执业的地点

（五）医师多点执业需要考虑的因素

被调查医师认为，阻碍医师多点执业的因素主要来自医院管理者不支持、工作时间紧张、职称评审制度限制三个方面（见表5）。这表明，高校附属医院医师工作时间紧张和工作负荷较大，难以抽出时间开展多点执业活动。

表5 医师参加多点执业需要考虑因素

三、讨论

高校附属医院，是承担高校临床教学和实践教学任务、开展医学科学研究，提供医疗服务的重要场所，[1]是我国医疗服务体系的重要组成部分。根据高等医学教育信息网信息统计，我国共有医学院校175所（不包括我国港澳台地区的），其直属附属医院近千家。相关统计数据显示，全国拥有800张以上病床的医院中，超过半数为高校附属医院；一大批国家级、省级重点学科、重点实验室建立在高校附属医院，且每年有80%以上科研成果来自高校附属医院。[2]由此可见，高校附属医院是优质医师资源的“聚集地”，能否推动这一医师群体医师参与多点执业，对国家医师多点执业政策“落地”至关重要。

（一）高校附属医院医师参加多点执业的数量较少

实施医师多点执业制度旨在缓解优质医疗资源分布不均，以制度杠杆促进优质医疗资源下沉基层。高校附属医院集中了较为丰富的优质医师资源，无论从知识结构和经验上，还是从社会知名度角度，高校附属医院的医师都是最受期待参加多点执业的群体之一。[3]但是从调查统计数据来看，高校附属医院医师参加多点执业的人数并不多，其中级职称医师中仅有11%参加或有过多点执业；副高级和正高级职称医师参加或有过多点执业行为也仅分别为33%和46%。高校附属医院医师参与多点执业主要集中在高级职称（副高级和正高级）医师群体，这与其自身的业务能力和社会知名度密切关联。这一调研结果与曹冬梅等学者的研判一致。[4]

（二）高校附属医院医师参加多点执业的地点主要集中在医联体内部和移动医疗平台

多点执业政策的初衷，就是打破执业注册地点的限制，实现优质医师资源流动。调查数据显示，高校附属医院医师的执业地点主要集中在医联体内或定点帮扶单位、移动医疗平台（或医生集团）。因为多点执业让医师在执业风险和法律方面有所担心，而在医疗联盟内多点执业可以减少其后顾之忧。其中，高年资医师的多点执业地点主要集中在线下，即医联体内或定点帮扶单位；而年轻医师多点执业的地点主要集中在线上，即移动医疗平台（或医生集团）。分析其原因，主要是高年资医师的社会知名度在地域范围上较广，而年轻医师对新生事物接受较快，而且他们对互联网的熟练程度要远远超过高年资医师，具有明显心理和技术优势。

（三）高校附属医院人事管理制度的限制和工作繁重是阻碍其医师多点执业的主要因素

调查分析显示：在高校附属医院医师参加多点执业需要考虑的因素中，对法律法规、执业保险的担心比重明显下降，而人事管理制度的限制和工作繁重成为其多点执业首先要考虑的因素。其主要原因是：第一，新版《医师执业注册管理办法》已经用法律形式明确多点执业的合法性，并且各地多点执业政策逐渐松绑，法律和政策制度障碍逐步消除。第二，高校附属医院“平台”优势较为突出。由于公立医院改革滞后，医师在技术上、学术上、职称上与附属医院的人身“依附”依然存在，隐性福利影响和传统执业观念等因素依然困扰着医师参与多点执业。第三，临床医师多重角色的冲突。高校附属医院作为特殊公立医院，医师除了医疗服务职责，还承担繁重教学和科研任务，故可以自由支配参加多点执业时间极其有限，这在青年医师群体中表现尤为突出。

四、建议

高校附属医院作为非营利性医疗机构，尽管政府财政拨款有限，但是因其医疗地位突出而使得患者数量持续增长，故其医师的总体收入并不低；再加之其具有科研资源与平台优势，因而对医师具有较强“吸附”能力。因此，应从政府、高校附属医院、医师自身三个角度进行改革，才能有效推动高校附属医院医师多点执业政策真正落地。

（一）转变高校医院的“附属”职能，以利剥离其医师与医院的“依附”关系

尽管高校附属医院的医疗、科研和教学三个职能不可分割，但是三者地位应该具有差别。作为医学院校的临床教学医院，高校附属医院基本功能排序应为：教学、科研、医疗。转变高校附属医院职能，就是让医师从繁重的普通医疗服务中解放出来，为多点执业提供时间和精力条件。为此，应从以下方面进行改革：第一，健全双向转诊制度，明确高校附属医院的功能地位，收缩高校附属医院医疗服务范围，让其诊疗服务的功能主要集中在承担急诊和疑难杂症方面；第二，完善国家科研管理制度，推动高校附属医院科研平台的社会化，打破科研平台垄断性；第三、改革公立医院绩效考核制度，将医师多点执业纳入绩效考核指标体系，促使高校附属医院推动医师多点执业；第四、改革医师职称评审制度，让业务能力成为职称评审主要指标，避免“唯学历唯资历唯论文”论英雄的做法。

（二）规范对高校附属医院医师多点执业的管理，以使其积极履行社会责任

众所周知，医师多点执业可能造成优秀人才资源流失，进而影响医院经济效益，高校附属医院管理层必然不希望其优质医师过多参加多点执业。鉴此，高校附属医院应遵守国家有关医师多点执业的法律与政策制度，积极规范院内多点执业行为，以保障院内医师多点执业制度有序开展。

作为高校附属医院，首先，适应国家取消公立医院事业编制政策，明确医师与医院劳动契约关系，逐步建立平等医师管理制度。其次，加强医院医师资源管理，合理配置医师资源，提高医疗服务的质量和效率，以解放医师资源，增加医师多点执业时间。最后，在遵守国家医师管理法律和制度前提下，积极制定本院医师参加多点执业的管理制度，避免医师的无序流动，以保障医疗质量和医疗安全。[5]

（三）高校附属医院医师树立个人品牌，以利自己积极参与互联网医疗

高校附属医院医师期望参与多点执业，但是致其未能开展多点执业的其中一个重要原因，是其缺少个人品牌。医师品牌建设需要经历长期积累及口碑传播。对于技术领先和服务质量好的医师来说，应加强自身的宣传力度，扩大知名度，才能尽快树立良好的个人品牌。互联网医疗的兴起，为医师多点执业提供了一个新的发展空间；在互联网医疗平台上，医师通过网络与更广阔的医疗服务市场建立连接，将会产生更大范围的影响力，能更好地实现优质医疗资源的下沉，为患者带来更大的便利。[6]高校附属医院医师应紧跟互联网医疗发展趋势，树立个人独立品牌，以便自己开展优质高效的多点执业。

人民健康是社会文明进步的基础。没有全民健康，就没有全面小康。[7]医师多点执业是国家“医改”的发展方向；而高校附属医院是优质的医疗卫生人才资源聚集地，只有继续完善医师多点执业的配套措施，才能让高校附属医院的医师资源迅速释放出来，才能让医师多点执业制度落地生效，进而让人民群众获得更便捷、高效的医疗服务。