交通事故损伤与膈疝、胃瘘因果关系鉴定1例

陈世豪 韩占龙 李影

一、案例

（一）案情简介

孟某，女，45岁，2015年3月24日骑电动车与摩托车相撞，伤后首诊于某县中医院，入院被诊断为“左肋骨骨折、双侧胸腔积液、左侧气胸、右侧锁骨骨折等”；随因病情加重，先后到市、省医院治疗，被诊断为胸部外伤、膈疝、胃瘘。孟某要求就交通事故损伤与膈疝、胃瘘之间的因果关系进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

2015年3月24日至4月7日,孟某在某县中医院住院诊疗情况：有明确的外伤史，因车祸致全身多处疼痛约半小时入院。查体：右侧锁骨压痛明显，无明显骨擦音，右侧眼眶外缘可见挫裂伤，右侧脸颊可见皮下瘀血、肿胀，左侧胸部疼痛、压痛明显等。3月24日X线、CT片示：右锁骨骨折，左侧第7及8肋骨骨折，双侧胸腔积液。4月2日CT片示：双侧胸腔积液、左侧气胸等；医院给予其左侧胸腔闭式引流术,引流管中水柱波动明显，引流出少量血性液体。4月3日孟某诉腹痛、胃胀等。4月5日摄片示：左侧第5后肋下透光度明显增强，无肺纹结构，肺被压缩30%。印象：左侧液气胸。医院给予其左侧胸腔穿刺，抽出气体约300ml。4月6日胸透未见肺部情况好转，提示包裹性血气胸；建议手术进行包裹性血气胸引流术。4月6日行包裹性血气胸引流术。手术经过及所见：在原胸管口处探查包裹性腔，未探及。取左侧锁骨中线第3肋间上缘切口，长约4cm,分离组织，进行血气胸探查，胸腔穿刺找到包裹性团块，置引流管，流出少量气体和大量棕褐色渣样物质。4月7日病程记录：胸部引流管流出大量液体伴食物残渣，考虑食管破裂流入胸腔。

2015年4月8日某市第二人民医院对其行上消化道造影，可见食管、胃依次显影，引流管与胃腔相连并见对比剂充盈。

2015年4月8日至6月1日，孟某在某省胸科医院住院诊疗情况：入院被诊断为胸部外伤、膈疝、胃瘘。4月9日行“左侧脓胸廓清术＋胃瘘修补术＋膈肌修补术”，术中见：胸膜广泛增厚，胸腔内见脓液及坏死组织，胃壁左侧外缘一长约2cm的瘘口等。

二、法医学鉴定阅片所见

图1（2015-4-5 X线片）示左肺中下野见囊状无肺纹理透亮影，边缘可见囊壁，其内见气液平面，左侧横膈消失，纵隔向右移位。

图2 A、B、C、D（2015-4-5 CT片）示左肺见不规则囊状透亮区，边缘可见囊壁，囊壁欠光滑，囊内见气液平面，纵隔窗见囊内密度不均匀，囊壁似与胃壁相连，纵隔向右侧移位。

图3 A、B、C（2015-4-8上消化道造影）示左肺中下野见不规则透亮区，局部见引流管。食管、胃依次显影，胃充盈欠佳，胃壁轮廓不规则。口服对比剂27分钟后见引流管与胃腔相连并见对比剂充盈。

图1

图2（A）

图2（B）

图2（C）

图2（D）

图3（A）

图3（B）

图3（C）

三、讨论

（一）膈肌的解剖学特征

膈呈穹窿状，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。中央部平坦，两侧隆凸。坐、立位时膈的位置较低，卧位时腹腔脏器将膈肌推向胸腔，膈的位置升高。膈的下面与肝、胃和脾相邻。膈肌是由肌肉和腱膜组成的扁、薄片圆顶状隔膜，膈肌有胸骨部、肋骨部和腰部三个部分；膈肌的各部之间缺乏肌纤维，胸腔面覆以膈上筋膜和膈胸膜，腹腔面覆以膈下筋膜和腹膜，形成膈的薄弱区[1]。

（二）胃的解剖学特征

胃位于上腹部，是整个胃肠道最为膨大的部分，上端通过贲门在膈肌食管裂孔与食管下端纵向相连，下端在右上腹通过幽门和十二指肠球部横向相连。胃略呈反“C”形的囊状物，占据上腹部大部分空间。由于胃活动度大，柔韧性较好，壁厚且受肋弓保护，故钝性伤时胃很少受累继而出现胃瘘，但在胃充盈状态下偶可发生[2]。

（三）膈疝的成因、好发部位

膈肌疾病中较常见的是膈疝。膈疝是腹腔脏器通过膈肌缺损处进入胸腔形成的一种疝，膈肌缺损是形成膈疝的先决条件。1541年，Sennertus首次报道1例膈肌损伤病例。由于胸、腹腔内压力的差别和腹腔空腔脏器游动度大，膈肌破裂后，膈下腹腔脏器易进入胸腔形成膈疝。胸部外伤中的1%～6%会出现膈肌破裂，其中以钝性外伤最常见。由交通事故引起的钝性外伤更易导致膈肌破裂。交通事故中侧面撞击会使胸廓扭曲变形，易致膈肌撕裂；正面撞击可使腹压骤增，容易在膈肌后外侧（胚胎发育的薄弱处）形成放射状裂伤[3]。无论是钝性外伤还是锐性外伤，导致的膈肌破裂均以左侧多见；其中钝性外伤所造成的膈肌破裂，左侧约占70%～80%，右侧约占15%～24%，双侧约占8%，这可能与右侧膈下肝脏的保护作用有关[4]。

（四）膈疝的影像学表现及鉴别诊断

1.膈疝的影像学表现。

（1）当胃疝入胸腔时，多表现为胸腔内囊状透亮影，其内可见气液平面，局部肺组织受压聚拢，形成肺不张；（2）当肠管疝入胸腔时，多表现为胸腔内多个囊状或蜂窝状透亮影，与腹部肠曲相续；（3）部分病例表现为食管扩张增粗，食管下端局部向上反折进入胸腔；（4）纵隔向健侧移位，疝入脏器愈多，纵隔移位愈明显。

2.膈疝与液气胸的鉴别。

（1）膈疝的气液平面多位于纵隔区或肺野内中带，多不见肺组织压缩边缘；而液气胸的气液平面多位于肺野外带，并可见胸腔游离气体位于肺野外周，其内肺组织向纵隔侧压缩。（2）胃肠造影时，膈疝可见胸腔内纵隔旁的胃黏膜皱襞影；而液气胸未见。膈疝与膈膨升的鉴别：膈膨升的膈肌表面光滑完整，膈肌运动减弱或表现为矛盾运动，消化道钡餐造影可以确诊[5]。

（五）鉴定分析

1.膈肌破裂及膈疝形成原因。

2015年4月3日孟某诉腹痛、胃胀等。交通事故伤后所摄X线片（2015.4.5）示左肺中下野见囊状无肺纹理透亮影，边缘可见囊壁；CT片（2015.4.5）示左肺见不规则囊状透亮区，边缘可见囊壁，囊壁欠光滑，囊壁似与胃壁相连；以上影像学表现提示膈疝形成。4月6日医院给予其行包裹性血气胸引流术，手术发生在提示膈疝之后，且该手术之前未见可以引起膈肌破裂的医疗行为。结合膈肌的解剖学特点及膈肌破裂的常见情形，分析认为其膈肌破裂及膈疝形成，系交通事故损伤引起，与交通事故存在直接因果关系。

2.胃瘘形成原因

2015年4月2日医院针对孟某左侧气胸行胸腔闭式引流术，未引流出食物残渣样物质或棕褐色渣样物质，证明此时胃瘘尚未形成。4月5日X线片示左肺中下野见囊状无肺纹理透亮影，边缘可见囊壁，其内见气液平面；纵隔稍向右移位。结合前文膈疝的影像学表现，符合膈疝的影像学诊断。但是该医院诊断为包裹性血气胸，并给予其行血气胸探查、包裹性血气胸引流术，术后引流出少量气体及大量食物残渣样物质。阅读4月8日所摄胃肠造影片显示左胸前上部引流管及气腔内充满造影剂，并且与食道内造影剂交汇。综合分析认为，孟某左胸腔包裹性气腔为膈疝，疝内容物为胃；医院把膈疝误诊为包裹性血气胸，进行穿刺引流，刺破了疝入胸腔的胃壁；孟某的胃瘘非交通事故损伤，系过失的医疗行为引起，与交通事故无直接因果关系。

交通事故存在致伤方式多样、相互作用力较大等特点，故多发伤和复合伤在交通事故中发生率高。法医临床鉴定时，司法鉴定人可能更倾向于认定损伤均由交通事故所致，而忽视了交通事故伤后的医疗行为也有可能造成损伤。根据本案的经验，今后遇到类似情况时应注意交通事故伤后的医疗行为，深入分析损伤与交通事故、医疗行为之间的因果关系，实事求是进行评定。