外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析

宁云峰+张国强

摘 要：目的：探析由外伤引起迟发性脾破裂患者的法医鉴定情况。方法：选择2005年至2016年外伤致迟发性脾破裂鉴定的32例为观察对象。回顾性分析其临床法医鉴定情况，包括症状、病因等。结果：Ⅰ级裂伤者12例、Ⅱ级11例、Ⅲ级7例、Ⅳ级2例；痊愈率93.75%，死亡率6.25%。结论：法医临床鉴定需对伤者具体情况全面剖析，综合考虑伤者病理情况、临床表现等，尽量排除主观因素的影响，以客观事实为依据进行推理判断。

关键词：外伤；迟发性；脾破裂；法医鉴定

脾破裂属于一种多见的器官损伤，可导致伤者腹腔发生大出血。若脾破裂不能得到及时有效的医治，伤者极易因失血过度而出现休克，严重者死亡，此损伤严重威胁伤者的生命安全。为提高外伤致迟发性脾破裂的临床鉴定质量，选择32例伤者进行观察，现报道如下。

一、资料和方法

1.一般资料

选择2005年至2016年外伤致迟发性脾破裂鉴定的32例患者为观察对象。男性21例、女性11例；年龄24-65岁，平均年龄（37.5±2.8）岁；致伤来源：车祸致伤13例，高处坠落致伤7例，硬物砸伤5例，拳击伤4例，其他3例。迟发性时间：13例在7d内出现破裂迹象，10例7-14d出现，9例14-21d出现。

2.方法

临床法医鉴定将脾破裂分为4个等级，等级数越高代表致伤程度越深。其中Ⅰ级裂伤者，多表现为孤立性损伤，部分患者出现被膜破裂；裂伤深度小于1.0cm，长度小于5.0cm。Ⅱ级裂伤者临床表现为多发性裂伤，脾门完整；裂伤深度大于1.0cm，长度大于5.0cm。Ⅲ级裂伤者，主要为不规则脾破裂，脾门发生离断或者遭受损伤。Ⅳ级裂伤者，主要为脾脏破裂累及广，被膜脱落现象严重；静脉主干、脾动脉均彻底离断或者重度受损。法医依据伤者的临床表现、影像学表现、以及相关病理检验结果等进行伤情鉴定。对伤者的损伤轻重程度，可依据《人体损伤程度鉴定标准》进行评定[1]。该标准包括3级程度，即轻伤2级、轻伤1级以及重伤2级。对于轻伤2级，如伤者的脾包膜下出血，并形成血肿，但经非手术方式进行医治，可使血肿得到有效缓解的情况被认定为2级轻伤；对于轻伤1级，通常表现为脾包膜破裂程度轻，累及区域小，仅通过简单压迫便可达到止血效果，因此不必采用手术医治；对于重伤2级，表现为脾脏真性破裂，需手术进行医治，否则会危及患者生命。

3.观察指标

观察本组研究对象各级脾破裂的构成比，并对治愈情况以及死亡情况进行统计学分析。

4.统计学处理

采取SPSS19.0进行分析和处理，计数资料采取%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

32例患者中，Ⅰ级裂伤者12例，占37.5%（12/32）；Ⅱ级11例，占34.37%（11/32）；Ⅲ级7例，占21.88%（7/32）；Ⅳ级2例，占6.25%（2/32）。医治结束后，达到出院标准的痊愈者30例，痊愈率93.75%（30/32）；死亡2例，死亡率6.25%（2/32），死因为合并多发伤，从而导致多器官功能衰竭致死。30例痊愈出院患者中，重伤2级患者8例，比重26.67%（8/30）；轻伤1级12例，比重40.0%（12/30）；轻伤2级10例，比重33.33%（10/30）。

三、讨论

脾脏作为人体中最大的免疫器官，通过对其结构进行剖析，可知脾脏在腹部外伤中最容易受到伤害。据相关报道，脾脏的损伤在众多腹部脏器损伤中，其损伤率已接近40%[2]。虽然脾脏受到被膜的包裹，能够起到一定的保护措施，并血供较为丰富。但是相比较其他脏器，脾脏的质地较脆。在腹部受到钝器打击以及暴力作用的情况下，容易发生迟发性的脾脏破裂现象。因此，由外伤所引发脾脏破裂的案例逐年增多，所以法医需要具有丰富的知识对其进行鉴定、诊断、甄别。一般而言，大约会有17%的伤者会存在迟发性表现，这在诸多的并发症中是最为危险的。在实际诊断过程中，发生误诊以及漏诊的情况不少。所以，法医还需要判断是否是因为本次外伤而引起的脾脏损伤。进行时间推断是法医鉴定的过程中非常关键的一步，是判断是否因外伤引起的重要参考。

因外伤而引发的迟发型脾脏破裂主要有两点为依据。①伤者有着十分明确的外伤史，左腹部附近区域有相应的外伤，腹部相对柔软，大多数是因外力徒手而引发的。这一点在案情的调查和法医的检查都能轻易取到相应的证据。②伤者一般在受伤后，或多或少的产生一定的临床症状。一般在初期，迟发型脾破裂的伤者具有持续性且局域性的疼痛症状，例如反跳痛、肌肉紧张痛以及压迫性疼痛等。其受伤初期因被膜能够保持一定的完整度，所以出血的症状及范围较局限。之后大多会在两到三天内出现弥漫性的全腹部疼痛，一部分伤者发生急性出血，病情恶化。此外少许伤者会出现放射痛在左肩。根据上述依据，能够对伤者进行初次判断。临床诊断脾破裂患者时，需重视疾病病理学检查结果的分析。根据病理检查结果可对炎性因子的活跃度进行了解，可为感染病例的病源找到突破口，从而找出致感染原因。病理检查结果还会提示增生细胞的信息，可提高对患者伤情程度判断的准确率，避免误判或漏判。此外，鉴定过程还应将脾破裂时间以及患者受伤时间作为判定依据，以提高最终论断结果的可靠性。在进行分析的时候，还可结合受伤之后的医学影像资料进行综合分析。一般来说，B超进行病情的排除有很高的灵敏度和准确性，但诊断中B超有着或多或少的局限。应当与核磁共振、CT等结合检查。其中，CT对脾脏的检查不仅有着很高的敏感性和特异性，而且进一步对伤者的损伤程度进行估计，为治疗方案提供有力的参考。

研究发现：Ⅰ、Ⅱ级裂伤超过1/2，根据轻重程度划分，轻度外伤的比重较大，中重度外伤少些。32例研究对象中，治愈出院者30例，治愈率是相对较高的，但病死的患者有2例，死亡率6.25%，临床医治还需强化。

综上所述，法医临床鉴定需对伤者的具体情况进行全面剖析，综合考虑伤者的病理情况、临床表现以及影像学资料等，尽量排除主观因素的影响，以客观事实为依据得出科学的鉴定结论。

参考文献：

[1]姚明阳.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析[J].中国社区医师：医学专业，2015，30（26）：20-20.

[2]李建斌，于沈明，宋金生.外伤性迟发性脾破裂27例临床诊治分析[J].浙江创伤外科，2014，19（1）：75-76.