紧急救治的法律规制及其实现路径

刘苏爽

我国对紧急救治的法律规定散见于不同的法律中，例如，1994年实施的《医疗机构管理条例》和1999年施行的《执业医师法》，分别规定医疗机构和执业医师应当对特定患者实施紧急救治。2010年施行的《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施；该条进一步规定了紧急救治实施条件以便保障患者的知情同意权，然而在实践过程中，此条规定受到了极大的诟病：关于“因抢救生命垂危的患者等紧急情况”的规定，排除了紧急救治对于虽不构成“生命垂危”但如不立即医治则健康利益将严重受损的患者的适用；关于“不能取得患者或者其近亲属意见”的规定，侵害了患者的自主决定权，且认定存在诸多困难。于2017年12月发布的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号，以下简作《解释》），其第十八条在保障患者自主决定权的基础上，进一步细化了不能取得患者近亲属意见的情形，为法律适用指明了方向。

尽管法律一直鼓励和倡导医疗机构实施紧急救治，但现行法律缺陷、暴力伤医频发以及医疗欠费等问题，严重阻碍着医方积极履行紧急救治义务。故完善法律规定并保障医疗机构不被欠费问题所困扰，切实保护医务人员的人身安全，有利于将紧急救治落到实处。

一、我国现行法律对紧急救治的规制

“知情同意”是指患者对于医疗机构和医务人员所提供的诊疗护理服务，在知情的前提下作出的同意或者不同意的意思表示的权利。知情同意权包括知道的权利和同意的权利，它们是患者的两项基本权利。[1]在患者生命垂危的紧急时刻，抢救时机转瞬即逝，若此时过分强调知情同意权就可能会危及到患者的生命健康权。为保障患者的生命健康权，在无法取得患者或者其近亲属意见的紧急情况下，法律推定患者同意，即在危急情况下，如患者能够及时作出意思表示，会同意医生所采取的“适当的”或者“符合其最大利益的”救治行为，但究其根本，医生实施紧急救治未取得患者的知情同意。为了平衡患者的生命健康权与知情同意权，我国法律对实施紧急救治的条件作出了严格的限制。

（一）实施紧急救治的条件

由于紧急救治是对患者知情同意权的一种限制，涉及到患者生命健康等重大问题，因而实施紧急救治应当严谨慎重。

首先，患者应存在紧急情况。目前法律所规定的“紧急情况”，应当是指患者的生命或者身体健康存在迫在眉睫的重大风险，如不马上采取相应医疗措施患者的生命将会十分危险或者其身体健康会严重受损。[2]我国法律对紧急情况的规定有所不同：《医疗机构管理条例》要求对危重病人应当立即抢救；《执业医师法》要求医师应当对急危患者采取紧急措施进行诊治；《侵权责任法》第五十六条所规定的紧急情况为抢救生命垂危的患者。《医疗管理条例》和《执业医师法》中对紧急情况规定，并不强调患者一定要生命垂危，患者的身体健康存在迫在眉睫的重大风险显然也属于紧急情况；而《侵权责任法》则将紧急情况限定为患者的生命垂危。

其次，为保障患者的知情同意权，实施紧急救治应当在确认无法取得患者或者其近亲属的意见后；而不能取得患者意见应仅限于紧急情况下患者已无法作出意思表示，不能取得近亲属的意见目前应限于《解释》作规定的不能取得近亲属意见的情形。虽然《侵权责任法》规定医务人员在诊疗活动中应当保障患者的知情同意权，需要进行手术时，应当取得患者的书面同意或者其近亲属的书面同意，但现实中存在患者可以作出意思表示但无法签字的情况，如在“杨军桥诉西平县中医院医疗损害纠纷”①一案中，杨军桥因交通事故造成其双下肢骨折，病情危急需要立即实施救治，杨军桥神志清醒但无法在手术、麻醉等一系列笔录上签字，医院在征得杨军桥口头同意并让其按指纹后为其实施手术；以及，近亲属的同意可以通过QQ、微信等即时通讯工具取得，此时仍应当取得患者或者其近亲属的意见后再实施手术，而不能以紧急救治为由侵犯患者的知情同意权。

最后，医务人员实施紧急救治需要经医疗机构相关负责人批准。《医院工作制度》手术室工作制度制度部分，实施手术的规则规定如遇到无法征求家属同意的紧急手术可以在主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长等负责人批准后实施手术。《侵权责任法》及《医疗机构管理条例》均规定，若要实施紧急救治，应当先取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准。

（二）医方怠于履行紧急救治义务的法律责任

对于紧急救治是医务人员的权利还是义务，理论界和实务届一直有较大争议，但从现行法律的规定来看，紧急救治无疑是医疗机构及医务人员的法定义务。《医疗机构管理条例》及《执业医师法》规定医疗机构及医师应当实施紧急救治。地方法规、规章、规范性文件②等进一步明确规定医疗机构对于急危重症患者实施救治，不得拒绝、推诿或者拖延。

违反法定义务者需要承担法律责任。《执业医师法》规定了医师在执业活动由于不负责任延误危急患者的抢救和治疗的，依据造成后果的不同，承担警告、暂停执业、吊销执业证书、刑事责任等不同程度的法律责任。《侵权责任法》规定医疗损害责任纠纷案件在一般情况下适用过错责任原则，医疗机构及其医务人员存在过错的，需要承担法律责任。医疗损害纠纷案件的赔偿责任，一般由医疗机构承担。《解释》第十八条进一步规定，医疗机构及其医务人员在紧急救治中怠于实施相应的医疗措施，违反了紧急救治义务，存在过错，对患者造成伤害的，患者可以请求医疗机构承担损害赔偿责任。

（三）医方实施紧急救治的免责情形

本着鼓励和倡导医疗机构实施紧急救治的原则，《医疗事故条例》及《侵权责任法》均规定了实施紧急救治的免责情形。

《医疗事故条例》第三十三条规定，医疗机构及其医务人员因实施紧急救治而造成不良后果的，不构成医疗事故；《侵权责任法》第一款第二项将紧急救治规定为医疗损害责任的法定免责事由，只要医务人员在紧急救治过程中已经尽到合理诊疗义务，即使患者有损害，医疗机构也不承担赔偿责任；《解释》第十八条规定患者因医务人员实施紧急救治的行为请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院不予支持。需要明确的是，《解释》第十八条所规定的医疗机构的免责，仅限于患者因“实施紧急救治行为”侵害其知情同意权而提起的诉讼；如果医务人员在紧急救治中未尽到合理诊疗义务，对患者造成损害的，患者仍可以要求医疗机构承担相应的医疗损害责任。

二、影响紧急救治实现的因素

为了鼓励医疗机构积极实施紧急救治，法律与司法解释均规定了医疗机构实施紧急救治的免责情形，旨在为医生的救死扶伤提供司法保障。但面对不完善的法律规定，医院在医患关系紧张与医疗欠费频发的大环境下很容易选择患者知情同意权优先，医师在没有取得患者或者其近亲属同意时往往不敢实施救治，其结果往往是错失救治时机，紧急救治成为一纸空文。

(一)现行法律规制中存在的不足

首先，紧急情况是实施紧急救治的前提，但不同法律对紧急情况的规定却不尽相同：颁布较早的《医疗机构管理条例》和《执业医师法》，规定对于危重病人和急危患者医疗机构即可实施紧急救治；而在颁布较晚的《侵权责任法》中，仅规定了患者“生命垂危”的紧急救治问题，却未规定虽不构成“生命垂危”，但如不立即医治则健康利益将严重受损的患者能否实施紧急救治，如前文所述杨军桥案件中，患者全身多处骨折被送往医院，虽不构成生命垂危但病情危急，如不马上抢救实施手术，不仅会导致骨胳等一系列感染，病情也会进一步恶化。此种情况是否能实施紧急救治仍有待进一步明确。在法律标准不统一的情况下医务人员往往对需要紧急救治的患者是否构成“紧急情况”持谨慎态度，直接影响着不构成“生病垂危”的患者能否接受紧急救治。

其次，《解释》第十八条一定程度上明确了不能取得近亲属意见情形，为法律适用指明了方向。但是“近亲属达不成一致意见”究竟仅指近亲属对是否选择救治达不成一致意见，还是对医院提出的救治方案达不成一致意见，以及近亲属发表意见是否具有先后顺序、近亲属的意见明显不利于患者利益等情况如何处理仍尚待明确[3],这种不确定性也使医疗机构在实施紧急救治时面临着极大的风险。

(二)暴力伤医事件频发

暴力伤医事件频发影响医方实施紧急救治积极性。赵敏等统计2000-2015年间媒体报道的暴力伤医事件发现：暴力伤医事件发生的两大主要原因，是抢救无效后患方情绪激动（51.2%）和患方认为治疗效果不佳（22.0%）；在施暴者中，57.6%为患者近亲属，28.6%为患者本人。[4]紧急救治的前提即患者存在生命垂危等紧急情况，此种情况下不可避免会出现当前医疗技术条件下无法预料或者不能防范的不良后果。当诊疗结果未到达患方预期时，部分患方可能以保护己方“权益”为由向医方表达不满情绪，甚至出现暴力伤医行为。故出于对自身安全的考虑，在患方未签字前医方往往不敢积极实施紧急救治。

(三)医疗欠费愈演愈烈

医疗欠费事件频发损害院方提供高质量紧急救治积极性。王薇等采用分层随机抽样方法统计山东省2008-2010年间医疗欠费案例，发现48.6%的医疗欠费案例属于“先抢救后付费”类型。[5]医疗机构履行紧急救治义务的对象往往为情况危急的患者，此时患者的生命健康权为第一位，医疗机构需要优先抢救患者的生命，即使患者尚未办理相关手续以及缴纳押金。但长期以来，我国政府对公立医院的财政支持不足，政府财政补助在公立医院总收入中所占比例不到20%，[6]以致发生医疗欠费时往往需要接诊医师及病人所在科室自行负责。鉴于医疗机构的社会公益角色以及法律规定等原因，在患者缴纳足够押金之前，接诊医师为减少经济损失，往往仅提供一般性的维持治疗，严重影响危重患者的救治效果。

医院履行紧急救治义务后发生医疗欠费事件的，极少数医院会采取法律手段。目前裁判文书网可查的仅有扬州市第一人民医院、承德市中心医院、台州市天台县人民医院因医疗欠费问题将接受紧急救治的患者诉至法院③。此外，王薇等的研究发现经济困难是导致病人出现医疗欠费的最主要原因（39.9%）。对于此类患者，即使医院赢得诉讼，所欠医疗费也难以追回。因此，在实践中大多数医生都倾向于“先交费再救治”，影响紧急救治的实施。

三、紧急救治的完善路径

紧急救治无法实现往往会加剧医患双方的矛盾，使医患关系更加紧张。完善法律规制、依法处理暴力伤医事件、建立医疗欠费保障机制有利于将紧急救治的落到实处。

（一）完善紧急救治法律规制

统一紧急情况的判定标准有利于降低医方的风险，提高医务人员实施紧急救治的积极性。《侵权责任法》第五十六条提高了之前法律规定的紧急情况的判定标准，仅规定了患者“生命垂危”时可以实施紧急救治，虽未“生命垂危”但身体存在重大健康风险迫切需要救治的情形却被排除在外。面对此种立法漏洞，为了减少风险，医务人员往往将其归入不能实施紧急救治的情形。紧急情况的判定标准不宜规定过高，将病情危急如不立即采取合理救治措施将对患者身体健康造成重大不利后果的情形纳入紧急救治[7]，在实践中鼓励医务人员结合自身的专业知识判断是否需要对虽未“生命垂危”的患者实施紧急救治，有利于保障患者的生命健康权。

进一步明确“不能取得近亲属意见”有利于减少紧急情况下医方因征求近亲属意见而耽搁的宝贵抢救时间。法律应规定近亲属意见不一致时，应优先考虑配偶、父母、子女的意见；当近亲属对救治方案达不成一致意见时，应由医方自行判断最佳治疗方案。近亲属的意见明显不利于患者利益的标准在实践中难以把握，可在司法实践中依照实际情况进行个案认定。

（二）依法解决暴力伤医问题

暴力伤医事件对医务工作者造成了严重的伤害。在赵敏等所进行的这项统计调查中，51%的医务工作者的伤情为轻微伤或轻伤，24.5%的伤情为重伤，10.4%受到严重的精神伤害，9.3%因暴力伤医事件死亡。

目前我国解决暴力伤医事件主要依靠事后惩处。[8]对于未涉及刑事案件的暴力伤医事件，一般参照《治安管理处罚法》处罚；对于触犯刑法的暴力伤医事件，依法追究施暴者的刑事责任，通过惩罚违法犯罪行为来发挥法律的教育作用。事后惩处虽然取得了一定的成效，但引发暴力伤医事件的原因复杂多样，仅依靠事后惩处无法从根本上解决暴力伤医问题。

对于医患双方来说，事后惩处是双输的解决办法，因暴力死亡的医生无法复生，患者也有可能面临牢狱之灾，医患矛盾有增无减。解决暴力伤医问题，更重要的是建立事前防范和事中处置机制。首先，国家应当开展普及医疗知识活动，让更多的人意识到医疗行为具有高风险性和不确定性，在现有医疗技术下许多疾病仍无法治愈，以免家属在抢救无效时将责任完全归咎于医务人员。其次，医疗机构应当在建立安全防范系统的基础上加强对医务人员的安全培训，既要防范因安保工作不到位出现的严重后果，又要提高医务人员的自我保护与防范意识。最后，应当建立医疗暴力联动处理机制，加强医疗机构与公安机关联动与配合。公安机关可以设置医疗专线，并采取24小时值班制度，保证能迅速接警并出警，及时处理暴力伤医事件。[9]

暴力伤医事件能否得到妥善解决，医务人员的合法权利能否得到安全保障，直接影响医务人员的工作态度和工作效率，而医务工作人员的工作态度与效率又影响着紧急救治的实施。坚决依法处理暴力伤医事件，维护医务工作者的合法权益，有利于减少医务人员在实施紧急救治时的顾虑，将紧急救治落到实处，维护患者的生命健康权。

（三）建立医疗欠费保障机制

医疗欠费问题将会严重影响医疗机构及医务人员实施紧急救治的积极性。医方履行紧急救治义务后发生欠费的主要原因，有经济困难无力支付、第三方责任纠纷以及因对医疗救治结果不满意而恶意欠费等。[10]

2013年出台的《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，提出要建立疾病应急救治制度，解决因身份不明、无能力支付医疗费用等原因无法得到及时有效的治疗的患者的急救保障问题，并规定医疗机构对其紧急救治所发生的费用，可向疾病应急救助基金申请补助。2014年5月1日实施的《社会救助暂行办法》第三十二条，明确规定国家建立疾病应急救助制度，身份不明、无力支付急重危伤病患者需要接受急救时，即使其无力支付急救费用，也要给予救助；实施急救后，对于符合规定的急救费用，由疾病应急救助基金支付。该制度的出台与实施，将很大程度地解决因经济困难发生的医疗欠费问题。

医疗机构不具备查询相关人员信息的便利条件，且医疗机构的任务是救死扶伤，追缴医疗欠费耗时耗力，严重影响医院的正常工作。对于因第三方责任纠纷产生的医疗欠费，可先由相应的应急救助基金垫付，再由救助基金工作协调小组依法追偿垫付款。目前我国已经建立道路交通事故社会救助基金制度。虽然该制度仍存在诸多问题，但救助基金垫付尚未结清的医疗款，且垫付款直接由救助基金管理机构划入医疗机构账户，有效地缓解了医疗欠费问题，也为解决此类医疗欠费问题提供了思路。[11]

对于有能力支付但因对医疗救治结果不满意而产生的恶意欠费，需规范第三方机构责任认定。对于院方确实有责任的纠纷，可以适当减免部分费用；对于院方无责任的，可以建立医疗系统诚信黑名单，让其在医疗体系内“寸步难行”。此外，还要鼓励医院用法律武器追缴恶意欠费，维护自己的合法权益，让司法为医院保驾护航，利用国家强制力来追讨医疗欠费。

四、结语

不可否认的是，医疗实践中尚有许多未知领域，法律的滞后性导致法律难以及时应对医疗领域内所出现的新问题，并且医学领域内许多伦理问题也不宜交由法律调整，因此保证紧急救治的实施不能仅仅依靠法律。重拾医患之间的信任，构建和谐的医患关系有利于消除医方的顾虑，但如何构建和谐的医患关系，保障紧急救治的实施，需要我们在实践中不断地探索。

注释

①（2015）驻民一终字第00107号。

②2011年7月29日实施的《榆林市人民政府办公室关于进一步做好城镇流浪乞讨人员救助管理工作的实施意见》规定：各定点医院对送来需抢救治疗的危重病人要及时进行抢救、治疗；因拒绝收治或延误医疗时机造成死亡的，要依法追究医院和有关人员的责任；对病情特别严重、危及生命安全的危重病人，应及时送到就近的医院救治，医院不得拒绝治疗。2018年6月27日通过的《深圳经济特区急救条例》第四十二条第二款规定：医疗机构应当按照“先救治、后收费”的原则对急危重症患者实施救治，不得拒绝、推诿或者拖延。

③检索工具：中国裁判文书网；检索条件：全文检索“紧急救治义务”。共有21个案例，删除无关案例2个，合并一二审文书，剩余案例18个，10个为医疗欠费案件。