天津港爆炸爆震伤的影像学表现

赵大伟, 房学梅, 付维林

爆炸是由具有使气体突然膨胀能力的某种物质或设备释放能量后制造的冲击波[1]。依据爆炸基本作用机制将其产生的爆震伤分为一级、二级、三级、四级爆震伤[2]。然而，爆炸发生时，各种不同的机制常同时发生，以致受伤患者常合并多种复合伤，这为早期诊断带来一定挑战，对熟悉掌握爆震伤的诊治尤为重要。2015年8月发生于天津港的大爆炸致伤1000余人[3]，爆炸所在仓库中贮藏大量有毒有害化学物质，使得天津港爆震伤伤情复杂。笔者分析2015年天津港爆震伤的影像学特点，旨在为临床救治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年天津港爆炸发生后3～8 h送至武警特色医学中心(原后勤学院附属医院)的患者影像资料。纳入标准：确诊为爆震伤，首诊行放射学检查，年龄满18岁的患者。共计71例纳入本研究，其中男56例，女15例；年龄18～81岁，平均(35.85±13.09)岁。所有CT检查遵循CT检查协议。

1.2 方法 回顾性分析患者X线平片和CT检查图像，筛查异物、钝挫伤、穿刺伤、肺爆震伤等阳性表现。根据爆震伤损伤机制将患者分类：由于高压冲击波造成的中耳、肺、胃肠道损伤为一级爆震伤；有玻璃碎片等异物存在的病例为二级爆震伤；无异物而有骨折的病例为三级爆震伤；烧伤、吸入性损伤为四级爆震伤。爆震伤类型及损伤分布位置所占比例以百分比表示，按损伤部位进行影像学分析。

1.3 结果

1.3.1 依据受伤机制分类 一级爆震伤31例(43.7%)：鼓膜穿孔18例，肺爆震伤14例，眼球破裂8例，无胃肠道损伤患者。二级爆震伤53例(74.6%)：钝挫伤46例，穿刺伤38例。三级爆震伤28例(39.0%)：头部损伤17例，钝挫伤5例，骨折24例，创伤性截肢2例。四级爆震伤29例(40.8%)：吸入性损伤17例，烧伤26例。其中，42例患者合并至少2种以上爆震伤，7例同时合并4种爆震伤。二级爆震伤为最多发致伤类型。

1.3.2 依据受伤部位分类

1.3.2.1 头颈部 共计39例(54.9%)。其中副鼻窦骨折9例(12.7%) ，眼眶骨折6例 (8.4%)，眼球破裂3例(4.2%)，鼻骨骨折9例(12.7%)，颅骨骨折2例(2.8%)，脑挫裂伤2例(2.8%)，见图1。蛛网膜下腔出血2例(2.8%)，头颈部软组织损伤32例(45.1%)，头颈部异物7例(9.9%)。

图1 脑挫裂伤头颅轴位CT

颞叶脑挫裂伤(白箭)，临近软组织肿胀(白箭头)

1.3.2.2 胸部 共计23例(32.4%)，其中肺爆震伤14例(19.7%)，胸部X线片5例有肺爆震伤阳性征像，表现为两肺弥漫致密影或单侧肺局限致密影或磨玻璃密度影(图2)。胸部CT有10例爆震伤影像学表现，6例表现为两肺实变或磨玻璃密度影，4例表现为局灶性或胸膜下致密影(图3)。患者均有双侧鼓膜穿孔。同时发现胸壁皮下气肿2例(2.8%)，双侧肋骨多发骨折4例(5.6%)，胸腔积液2例(2.8%)，气胸1例(1.4%)，胸部软组织损伤8例(11.3%)，胸部异物5例(7.0%)。

3例CT发现局灶性致密影，但是X线平片未见明显异常。CT检查较平片具有更高的敏感性，特别是对于胸部微小病变的检测方面。复查胸部CT发现初次检查阴性的3例，1 d后复查肺CT出现边界模糊的致密影及磨玻璃密度影。

双肺临近肺门的边界模糊的致密影(蝴蝶征)

图3 肺爆震伤X线及CT

A.胸部X线片显示右肺小结节影，左肺基本正常；B.轴位CT显示双肺局限性磨玻璃密度影，边界不清 (白箭), 左肺病变平片未能检测出；C. 1 d后复查胸部CT，双肺磨玻璃密度影消失

图4 矢状位CT示腰3、4椎体压缩骨折 (白箭)

1.3.2.3 腹盆部 共20例(28.2%)，其中2例有腰椎压缩骨折(2.8%)，见图4；腹部软组织损伤17例(23.9%)，异物6例(8.5%)。所有病例中未见腹部脏器损伤。

1.3.2.4 四肢 共计59例(83.1%)，其中四肢骨折15例(21.1%)，1例左手中指严重挤压伤(图5)；另外1例双手严重毁损伤，入院后行截肢手术。软组织损伤51例(71.8%)，异物35例(49.3%)。

图5 左手严重挤压伤X线平片显示左手多发指骨骨折，中指远端指骨局部毁损

2 讨 论

非战争原因所致爆震伤近年来呈逐年上升趋势。放射学检查对于爆震伤的分类及精确诊断起到至关重要的作用。持续不断爆发的各类爆炸事件要求我们放射学医师必须能够在面对大量爆震伤患者时熟练掌握爆震伤的影像学表现。本研究中，爆震伤患者数量多，伤情复杂，平均36.9岁(18～81岁),男性占72%,相对符合之前爆震伤的相关研究结果[4]。

既往报道的爆震伤的类型和致伤部位各有不同，这依赖于多种不同的致伤因素，包括爆炸发生的位置，所处环境等等。本研究中爆震伤的类型及其分布与文献[5,6]报道基本一致。但是由于天津港爆炸发生于存储有毒有害化学原料的仓库，故本研究中四级爆震伤的占比明显高于以往研究。四肢和头颈部是爆震伤最常见的累及部位，其次为胸腹部[6,7]，与本研究相符。

2.1 颅脑爆震伤 依据伤情不同，可造成轻度损伤至死亡不等。常见的严重的颅脑爆震伤包括：蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，脑挫裂伤等[8]。尽管目前尚未完全理解颅脑爆震伤的致伤机制[9]，但是已经明确，颅脑爆震伤是早期死亡或后期死亡的主要原因[10]。本研究仅有2例出现脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血。上颌窦由于其窦腔内气体填充，是常见的冲击波直接致伤部位，造成窦壁骨折。本研究发生9例副鼻窦骨折，与文献[11]研究一致。多数的颅脑损伤的患者常合并其他病变，如眼眶骨折，鼻骨骨折，眼球破裂及其他颅内疾病[5]。虽然眼部只占体表面积的0.1% , 但是眼眶爆震伤的发生几率却远比想象中的高。文献[7]报道8/17 患者存在眼眶的爆震伤。眼眶骨折、眼球破裂在本研究中阳性率也较高，包括1例眼球穿刺伤患者。

2.2 胸部爆震伤 肺部组织结构柔软、疏松，且充满气体，并与外部环境相通，是原发性爆震伤极易累及的部位[12]。冲击波直接作用于机体，在胸壁、肺组织及肺血管间产生明显的压力差[13]，导致相互作用、反作用的复杂致伤结果。爆炸产生的外力作用引起肺内出血，挫裂伤，气压伤和动脉空气栓塞，导致肺实质实时或延时损伤[14]。

初诊胸痛患者，当怀疑肺爆震伤时，胸部放射学检查是首要且必要的检查手段[15]。本研究中4例患者胸部X线片显示爆震伤影像学表现，以双侧对称性肺浸润，蝴蝶征为主要特征；其次为实变或局灶性致密影。此外，胸部放射学检查还能检测其他胸部爆震伤，如异物，骨折，气胸、胸腔积液等，并且在爆震伤患者治疗后的复查中也起很好的治疗评价作用。因为肺爆震伤存在迟发性的特点[16]，在初次检查结果为阴性的患者，在复查后有可能重新发现胸部爆震伤的证据。本研究中，10例初次影像学检查阴性的患者在6 h后，再次胸部CT检查发现其中3例存在迟发性肺爆震伤证据，表现为两肺或单侧肺局灶性致密影。

肺爆震伤患者典型的影像学表现以实变或磨玻璃密度影为特征，肉眼观似偏离肺边缘的边界模糊的蝶翼状改变[10]。但局灶性致密影和胸膜下致密影也并不罕见，这可以用压力直接作用于肋骨、胸膜，再传导到肺内所致伤来解释[6]。肺爆震伤影像学表现在疾病进程中具有一定的特点，具有来的快，去得也快的特点。如果表现为持续存在致密影，就需要考虑是否存在ARDS、肺炎等疾病[17,18]。

2.3 腹盆部爆震伤 胃肠道与肺部相似，由于存在大量的气体，也是易发生爆震伤的结构。虽然文献[11]报道腹部爆震伤发病率高达24%, 但是空腔脏器、实质脏器如肝脾等的撕裂伤和出血在本研究中并未发现。这可能是由于本次爆炸发生地是开放的空间所致。如果爆炸发生于水下或密闭空间，由于较高的爆震压力及延长的压力时间将导致腹部损伤概率明显加大[11]。

2.4 四肢爆震伤 四肢骨肌系统的爆震伤幸存者中是最常累及的。由于爆炸的直接作用以及高能碎片所致的软组织损伤，骨折甚至是粉碎性骨折是最多发的损伤，60% 的患者会出现骨科疾病[11]。1%-7%患者可能会由于外伤导致截肢[19]，这是爆震伤有关伤病中最值得重视的伤情[15]。

总之，放射学检查在2015年天津港复杂爆震伤的诊断、分类、治疗评价中发挥了重要作用。CT相较于平片在肺爆震伤，尤其是肺部微小病变的检测上具有优势。对于爆震伤，快速精确地诊断是患者早期能够得到充分有效治疗的重要前提，对于放射学医师来说，熟悉并掌握爆震伤的分类及其影像学表现是必要的。