多学科团队协作模式在重症脑损伤气管切开患者拔管中的应用进展

柴艳茹, 王元姣, 方 瑛

(1. 湖州师范学院, 浙江 湖州, 313000;2. 浙江省人民医院 康复科, 浙江 杭州, 310014;3. 浙江省湖州市中心医院 科教科, 浙江 湖州, 313000)

重症脑损伤(sABI)主要包括严重的创伤性脑损伤、脑卒中(缺血性和出血性)和缺氧性脑损伤[1]。sABI患者因呼吸神经中枢损害、意识状态下降、吞咽困难等原因，会导致呼吸机制改变，控制呼吸道分泌物的能力下降，因此拥有较高的气管切开率[2-3]。当sABI患者格拉斯哥昏迷评分<8分时，气管切开率高达50%～70%[1]，且拔管失败率为2%～25%[3]。近年来，越来越多的气管切开患者在脱离呼吸机后，从ICU病房转入康复中心进行拔管，拔管已经成为患者康复的一个重要目标[4]。神经系统损伤是拔管失败的主要因素[5]。如何为处于拔管期的患者提供最优质的治疗护理措施，从而缩短患者的置管时间，降低拔管失败的风险，是临床上亟待解决的重要问题。

多学科合作团队是一种以患者为中心的多学科诊疗模式，通过相关科室及亚专业人员通过集体讨论的方式为患者制定并实施个性化的治疗方案[6]。国外有指南建议：应对sABI气管切开患者构建多学科合作的气管切开拔管方案。目前，国外的多学科合作团队在改善气管切开手术方面已经取得了一定的成功[7]，在对sABI气管切开患者的拔管方面也取得了一定的进展。本文从团队建设、团队成员组成、成员分工、拔管方案等方面介绍国外在重症脑损伤气管切开患者拔管方面的管理经验，旨在为国内气管切开患者的拔管管理提供指导

1 多学科合作的拔管团队的组建

多学科合作的拔管团队，是一个规范化管理方案的主要组成之一[4, 7-8]。研究和指南[9]提出，这个团队必须是由多学科的人员组成的，而且小组人员需要在气管切开、拔管和唾液管理方面具有丰富经验和知识，Zivi等[8]通过系统评价发现，由一个多学科团队主导的气管切开护理有助于提高sABI患者的拔管率和缩短置管时间。这个团队可能是在实施拔管决策前成立的，此类型的团队只对拔管期的患者进行管理；也可能是在患者气管切开之前或气管切开后随即成立的，承担着从气管切开之后到拔管甚至包括实施气管切开决策整个过程的管理与实施。

1.1 团队成员组成

小组成员一般包括临床医生、言语治疗师、呼吸治疗师(或物理治疗师)与临床护士，在行气管切开决策前成立的小组成员中还会有1名进行气管切开手术的外科医生[10-11]。临床医生的具体专业存在差异，可能是主治医生、重症医生、耳鼻喉科医生、呼吸科医生的其中一种。随着对多学科合作的拔管团队的研究的深入与发展，团队成员也在逐步的丰富，营养师与心理治疗师也被纳入了团队之中[11]。

1.2 团队成员分工

每个成员独立或与他人合作承担着团队协调、呼吸功能锻炼、拔管期护理、健康教育、家属沟通、拔管前评估、拔管决策、拔管等不同的工作，但是每一个成员具体负责哪项工作，每个团队中还存在着差异。

1.2.1 临床医生承担的工作： 团队的主要负责人通常由医生来担任，对整个团队的工作进行分配与调整，一般1周组织2次或多次集体查房，对患者的情况进行监测并对后续的治疗与护理做出指示。但是每个团队对主要负责任的专业要求存在差异，一般为主治医生、重症医生、耳鼻喉科医生、呼吸科医生其中的一种。

1.2.2 言语治疗师承担的工作： 言语治疗师的加入可以增加发音阀在患者中的使用率。发音阀是气管切开患者实现发音重建最常用的方法，除了可以帮助患者言语功能的康复，提高患者的生活质量，还可以使言语治疗师通过观察患者在使用发音阀时的发音情况及对发音阀的耐受情况来对患者能否进行拔管给出建议。

1.2.3 呼吸治疗师承担的工作： 监管气管切开患者的护理情况，并根据具体情况对护理人员和家属提供建议，监管患者的供氧情况及装置、保证气切套管的安全使用，备好备用的紧急气管切开套管等是呼吸治疗师的职责。此外呼吸治疗师还在拔管决策下达后，对套管进行更换、缩小套管型号、将患者的套管摘除等。

1.2.4 护士承担的工作： 团队中的护士要求是具有气管切开方面丰富知识与经验的气管切开专科护士或临床护理专家。在整个过程中，护士对患者的病情进行观察记录，及时地对患者及其家属进行健康宣教，当主治医生与呼吸治疗师下达医嘱或给予建议后积极执行，同时维持团队成员之间的有效沟通。

1.2.5 营养师与心理治疗师承担的工作： 营养师与心理治疗师的纳入是团队的发展不断完善的表现，因为患者的营养状况与对气管套管的依赖心理也是影响患者拔管结果的重要因素[5]，这是将营养师与心理治疗师纳入团队的主要原因。此外，他们的加入对提高患者的生活质量也有重要的的意义[11]。

1.2.6 拔管决策的执行： 不同研究团队对拔管进行决策的人员存在差异。Chan等[12]的决策小组是在临床医生评估病人满足临床拔管标准后，再由物理治疗师进行评定，由其进行拔管决策。Rodrigues等[13]构建的小组，拔管决策由其整个小组检查后共同确定。Mah等[7]建立的气管切开管理小组，整个过程由外科医生主导，呼吸治疗师在外科医生的指导下气管切开患者进行拔管前评估、缩小气切套管的型号及拔管。

2 多学科协作团队构建的拔管方案

2.1 拔管方案的制定

不同国家、地区临床工作者在对患者进行拔管时，主要还是依照临床经验对其认可的拔管指征进行评估，对于符合指征的患者进行拔管。但是负责拔管的临床工作者专业、经验水平存在差异，使得在拔管前的评估标准、拔管期间的护理与监测、拔管的方法、拔管后的监测等方面存在着非常大的临床差异[14]，很少形成系统的方案，难以给予临床提供系统、科学的参考。因此有些国外学者开始对拔管过程进行系统化，形成了自己的拔管方案。Santus等[15]基于循证构建了一个拔管前的评估系统-QSQ评分系统，在拔管前对患者拔管成功的概率进行评估。Pozzi等[4]以优先保证患者安全为主要原则，对于18岁以下的sABI患者制定了一个拔管方案。Mah等[7]从整体、联合护理的角度，构建了一套整体化的气管切开管理方案。

2.2 拔管方案的主要内容

2.2.1 QSQ评分系统： Santus等[15]为拔管时机的选择制订了一个评分系统，即QSQ评分。该评分的主要内容为：拔管成功的预测包括2个主要标准和8个次要标准。满足1项主要标准得20分，不满足得0分。满足1项次要标准(评判结果为“是”)得5分，不满足(评判结果为“否”)得0分。根据得分的多少来判断拔管成功的可能性。该拔管协议首次采用评分系统对于拔管的评估进行量化，使得拔管实践方便、可循。不足的是，此评分系统,并没有经过任何的临床实践，也没有对相应评分结果的拔管成功率给予具体说明，此外也没有将原发病纳入考虑因素之中。

2.2.2 优先保证安全的拔管方案： Pozzi等[4]针对18岁以下的sABI患者，研发了一种以优先保证患者安全为主要原则的拔管方案。之所以把拔管安全明显优先于拔管速度考虑，是因为研究者认为，sABI气管切开患者，尤其是儿童，因其伴有神经损伤的类型和程度不同，拔管的益处和弊端会相应地发生改变。而且研究者认为通过气管切开吸出痰液等分泌物比通过嘴巴或鼻子吸出分泌物会减少引起sABI患者脑损伤加重的风险。该方案主要包括拔管前评估、堵管后监测、及拔管后监测3个主要方面。该方案将呼吸治疗师、护士、与耳鼻喉科医生包括在内，对拔管过程进行评估实施及决策，纤维支气管镜检查是其拔管前的最后一个步骤。同时该方案也对拔管过程中可能发生的各种情况给出了解决方案，并通过了临床实践，Pozzi等[4]在对123例遵守该协议的sABI儿童气管切开患者进行拔管的实践中，没有发生拔管失败。然而该方案的拔管过程较长(至少10 d)，亦没有相应的临床随机对照试验来进行验证其过长的拔管期的科学性。

2.2.3 整体化的气管切开管理： Mah等[7]在气管切开管理小组对气管切开患者进行治疗护理的前提下，又增加了一套气管切开管理方案，该方案除了有自己的拔管方案及查房程序，还包括一个放在患者身边的电子设备，一个气管切开患者信息跟踪系统。通过电子设备，管理小组队员及患者可以随时与其他成员进行沟通，并可以获取气管切开护理中常见问题的解答；通过信息追踪系统，医生治疗师等可以随时知道气管切开患者的病情进展。在实践后发现，该管理方案与不实施气管切开小组(空白对照)和单纯的气管切开管理小组对气管切开患者进行护理的方法相比较，该方案显著提高了拔管率(3组的拔管率分别为25.0%、8.2%、14.5%,P=0.002)、提高了吞咽功能(出院前能够经口进食的比例分别为46.4%、24.6%、35.5%，P=0.005)。该方案促进了小组成员及时、密切的沟通交流与合作，也加强了对个体气管切开治疗护理需求的全面评估。

3 小结

随着气管切开术适应证的逐渐增加，气管切开患者数量逐年上升[16]，而sABI拔管失败的患者出院后1年存活率不到50%[17]，因此，当气管切开套管一旦不再以安全有效的方式存在，就必须将其拔除。然而，目前缺乏以证据为基础的指导方针持续困扰着拔管这一至关重要的过程[9]。多学科合作的拔管团队，通过提供专业、合作、一致性并连续的拔管期护理，能够缩短置管时间，并提高拔管成功率，值得临床推广。系统的拔管方案的构建，为临床的推广奠定了基础，但是目前尚缺乏普遍接受的科学的方案。因此，一个整体化的、适合我国国情的、科学的、易于推广的气管切开患者拔管的管理的方案是医护人员共同努力的方向。