卡马西平致重症多形红斑型药疹1例的护理

马维莎, 张桂兰, 陈祖琨, 罗恒萍, 钱晓曦, 王烁颖

(1. 云南中医药大学护理学院, 云南 昆明, 650500;2. 云南中医药大学第三附属医院 云南省昆明市中医医院 护理部, 云南 昆明, 650011;3. 云南中医药大学第二附属医院 院办, 云南 昆明, 650200)

卡马西平常用于治疗癫痫、惊厥和缓解神经性疼痛等，其药物不良反应较多，其中重症药疹属于迟发型超敏反应，发病率低，但死亡率高[1]。重症多形红斑型药疹属于药疹的一种，发疹部位可出现在口腔、外阴、肛周、面部、四肢、躯干及其黏膜等部位。初发为大小不等的红斑或斑丘疹，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破溃后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂，会伴有瘙痒和疼痛[2]。本文回顾了1例服用卡马西平致重症多形红斑型药疹患者的临床资料，现将诊治及护理措施报告如下。

1 临床资料

患者女，20岁，因“淋巴结肿痛”给予静脉滴注头孢菌素类药物(具体药物不详)2 d，1 d前出现口唇肿痛，伴双眼、外阴瘙痒。输液(具体药物不详)后症状缓解不明显，于7月24日晚到医院门诊就诊。入院诊断：口唇肿胀、灼热，口腔上颚见散在小脓疱，吞咽困难，双眼瘙痒伴不欲睁开，外阴瘙痒，全身散在红斑、丘疹。给予抗炎抗过敏药物进行治疗，症状未见好转。

7月25日，患者由门诊转入皮肤科。患者主诉：口腔肿痛1 d，双眼瘙痒伴不欲睁开，外阴瘙痒，双下颌浅表淋巴结肿大，双眼睑水肿，双眼结膜充血，口唇皲裂，口腔黏膜炎脓疱，咽部黏膜充血、红肿，外阴黏膜充血，面色苍白，口唇色淡红，舌红，苔薄白，脉滑。血常规：白细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数均升高。遵医嘱立即给予抗炎抗过敏、护胃、预防低钾及其他对症支持治疗。

7月26日，患者主诉皮肤瘙痒较之前减轻，口咽部疼痛无明显缓解，自觉饮水及进食后口咽部疼痛加重。体温39.4 ℃，全身红斑、丘疹面积扩大，延及双下肢、四肢末端，颈面部散见水疱，遵医嘱给予相应治疗。患者既往有患癫痫病史10余年，曾规律服用左乙拉西坦片(0.5 g/片)，近半月至其他医院就诊，加服卡马西平 (200 mg/片，1次/d)，曾出现咽喉疼痛、自觉发热等症状，输液(具体药物不详)后症状无缓解，之后未再服用卡马西平。

7月27日，患者主诉呼吸困难，时感心慌胸闷。体温39.3 ℃，脉搏126次/min，呼吸22次/min，收缩压/舒张压86/42 mm Hg，全身散在红斑、丘疹、水疱，部分红斑丘疹融合成片。血常规：天门冬氨酸氨基转移酶、淀粉酶、白细胞计数、中性粒细胞计数、尿酸等均升高，淋巴细胞下降。大便常规：潜血、褐色、水样便。心电图：窦性心动过速。患者立即转入重症医学科，经多学科会诊和外院皮肤科专家会诊，诊断为重症多形红斑型药疹，给予相应治疗。

7月28日，患者主诉胸闷、心慌不明显，精神状态较之前改善。患者全身散在红斑、丘疹，颜面部明显。周身皮疹部分水泡形成，部分破溃，颜色较前变暗，口腔分泌物未见明显增多。7月29日，患者情况好转，查体正常，黏膜破溃，双眼结膜充血水肿减轻，双下肢不肿，血常规检查显示相关指标趋于正常。7月30日，患者生命体征平稳，辅助检查未见异常。7月31日，患者病情好转，转入皮肤科继续巩固治疗。8 d后，患者面颈部痂皮大部分脱落，躯干四肢痂皮脱落较多，无新发皮疹，双眼结膜充血较前明显减轻，咽部黏膜未见明显充血肿胀，黏膜口腔无明显损害，复查血常规、大小便常规、凝血机制未见异常，肝功能较前明显好转。患者次日出院，遵医嘱1周后复查小便常规，1月后复查肝肾功能。

2 护理

2.1 病情观察

药疹多发于浅表肌肤，但与内脏有着紧密的联系。脏腑功能失调，气血运行不利，会引发皮肤病症，即“有诸内必形诸外”[3]。医护人员不应只局限于患者的皮肤护理，还应注重恢复患者脏腑气血的运行。重症药疹发病早期起病快、来势猛，有可能引发过敏性休克而危及患者生命。因此，护理人员应密切监测患者的生命体征和皮疹变化，监测水、电解质、肾功能及酸碱平衡变化，定期检查尿糖、大便隐血及有无精神症状出现；观察皮损处有无渗血、渗液、颜色；观察胃管引流液的颜色、量、性质，并做好记录，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管通畅。大面积皮肤脱落和溃疡面渗出较多时，应每日严格记录24 h出入量，尤其是尿量，以防电解质紊乱。长期卧床者，应每2 h翻身1次，防止褥疮。

护理人员还应该学会运用中医临床思维，通过“望、闻、问、切”的方法，观察患者面色、神态；切脉时，辨别患者病症属阴证或阳证；辨别四时五脏的正常脉象与不同的脉象，可以了解疾病所属的脏腑；观察患者颜面五官的色泽变化，判断疾病发生部位；观察患者呼吸的频率、节律和深度，可以了解患者感受；触摸患者的皮肤，可知感知患者皮肤的温度；切寸口脉的沉浮、滑涩，可以分析病邪特点和疾病机理。

2.2 皮肤、黏膜护理

2.2.1 皮肤护理： 告知患者保持皮肤干燥清洁，穿棉质柔软的衣裤，避免刺激。增加翻身的次数，以免局部长时间受压。清洁皮肤时，要注意观察患者皮肤有无红肿、破溃、感染等，及时对症处理。对于未破溃的水疱，给予盐酸黄连素油及重组人表皮生长因子交替涂抹，2～3 次/d，达到清热解毒及止痒、促使表皮生长的目的；对已破溃的水疱，用生理盐水冲洗创面后，在破溃处给予盐酸黄连素油及重组人表皮生长因子交替涂抹后，用无菌纱布覆盖，保持创面干燥，2～3次/d；皮疹面积较大且有渗液渗出时，可使用离被架。及时修剪指甲，嘱患者不要搔抓皮肤。恢复期皮肤出现大量脱皮及脱痂，告知患者不能强行撕去皮痂，让其自行脱落或者协助患者逐渐剪去将要脱落的痂皮。需垫上纱布后再扎止血带，固定针头时，胶布不能直接粘在皮肤上，可用无菌绷带进行枕头固定，避免损伤皮肤。

2.2.2 口腔护理： 患者口唇和口腔黏膜处出现溃疡，且口角两侧有血痂，张口时容易导致血痂破裂出血，不利于愈合。可用生理盐水纱布湿敷，软化血痂，用生理盐水进行口腔护理，再用冰茶灵洗剂和复方硼酸溶液交替漱口，3 次/d。冰茶灵洗剂中的儿茶能消肿止痛、抗病原微生物，冰片能抗炎、止痛、抑真菌，茵陈清热解毒，三药合用，有杀菌消毒、清热解毒、止痛消肿的效果[4]；复方硼酸溶液能有效抑制破溃皮肤、黏膜处的细菌和真菌，具有消毒、防腐和溶解黏液蛋白的作用[5]，两者合用，能更好地起到杀菌、抑菌的作用。口腔溃疡处，可给予蒙脱石散糊剂局部涂擦，缓解患者疼痛，加速创面愈合。另外，口唇破溃处也可涂抹盐酸黄连素油或复方土霉素甘油，起到滋润唇部、促进溃疡愈合和预防感染的作用。

2.2.3 眼部护理： 由于疾病的影响，患者眼部会出现不同程度的畏光及干眼、双眼结膜充血、大量分泌物、眼睑粘连、水肿。可用生理盐水冲洗后，用氟米龙滴眼液和妥布霉素滴眼液滴眼，2～3次/d。临睡前涂红霉素软膏，并用无菌纱布覆盖，防止眼睑粘连。分泌物多时，可根据情况每4～6 h给予冲洗1次。告知患者切忌用手揉搓双眼，以免加重溃疡。嘱患者平时多转动眼球，以防球结膜和角膜软化。

2.2.4 会阴护理： 每次排便后，用生理盐水冲洗干净，并涂抹盐酸黄连素油，可以起到清热止痒、避免尿路感染的效果。肛周皮肤瘙痒时，可用利凡诺溶液、硼酸溶液外擦，外用曲安奈德益康唑乳膏涂抹，2次/d。禁止用刺激性的药膏，糜烂、流滋水者，注意局部卫生。

2.3 心理护理

中医学认为人是一个有机的整体，精神情志变化与健康关系密切，过激的情绪变化会超过人体所能适应的精神应激，扰乱正常的生理活动，引发气机紊乱及脏腑阴阳失衡[6]。重症药疹起病急，病情严重，皮肤损伤并伴有不同程度视力下降会导致患者产生自卑、焦虑、恐惧、悲观等情绪，严重影响生活质量。护理人员应加强患者的心理疏导，疏导因病情变化而引起的各种不良情绪，向患者介绍成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理，确保患者积极配合治疗。

2.4 饮食护理

患者病情危重，口腔溃疡导致进食困难，应遵医嘱给予患者流质饮食，并逐渐增加食量，待病情好转后由流质饮食转为半流质饮食和软质饮食。饮食宜清单，易于消化。建议食绿豆粥、薏苡仁粥、赤小豆汤等，具有解毒、健脾、利尿、清火的效果；进食苦瓜汁、冬瓜汤、丝瓜汤等，具有清热祛湿的效果。因该病证属湿热，应忌食辛辣刺激、肥甘厚味等，避免助湿生热。小便混浊者少吃碱性食物，多饮水，达到排尿利湿的作用。

2.5 中医护理技术

为了缓解患者皮肤瘙痒的症状，应给予患者穴位按摩，选穴内关、神门、头维、涌泉等。患者发生高热时，可遵医嘱实施中药灌肠，同时可配合按摩大椎、曲池穴[7]，起到更好的降温作用。若患者发生便秘，可按摩脐周，也可按摩天枢、中脘、关元穴位[8]。患者脾胃运化不佳，可以通过手指点穴双心俞、内关、脾俞、足三里，养心健脾；隔物灸中脘穴能够温中益气，固本培元。此外，本例患者长时间卧床，给予中频治疗双肩部，以舒筋活血、激发脏腑气血；中药塌渍骶尾部，以疏通经络、活血通络。

3 讨论

在对症治疗的基础上，医护人员结合本例重症多形红斑型药疹患者的疾病特点和中医辨证分型，制定了相应的中医护理措施，在加强病情观察、皮肤和黏膜护理、心理护理和饮食护理的基础上，通过优化中医护理技术，缓解临床症状，促进康复，体现了中医特色。护理人员还应不断扎实理论基础，熟练掌握疾病的辨证分型和施护方法，推动中医特色护理技术的临床应用。