1例脑卒中恢复期足部烫伤坏疽患者的换药护理

何 倩, 李 丽, 胡 莹, 张 芳, 任秀亚, 杨 艳

(1. 贵州中医药大学, 贵州 贵阳, 550002;2. 贵州中医药大学第一附属医院 肛肠科, 贵州 贵阳, 550004)

低温烫伤是指机体较长时间受到41～60 ℃的热源所致的真皮浅层向真皮深层及皮下各层组织的渐进性损害，常伤及皮下组织、肌肉、神经和血管[1]。发生低温烫伤时，烫伤面积一般占总体面积的1%，烫伤常呈圆形或椭圆形，损害常呈进行性加深，形成“口大肚小”烧瓶状[2]。足部是软组织发生损伤的常见部位，此部位为躯干末端，局部血液循环较差，加之低温烫伤损害的特点，当足部发生低温烫伤时损伤呈渐进性发展，更易形成慢性创面，使伤口愈合时间延长[3]。贵州中医药大学第一附属医院于2019年6月收治1例脑卒中恢复期因左侧肢体偏瘫后出现肢端神经麻木，末梢感知神经受损，造成足趾低温烫伤的患者，该患者合并有原发性高血压3级和冠状动脉粥样硬化性心脏病。医务人员在治疗原发病基础上针对患者足部低温烫伤伤口进行辨证护理，将自溶性清创与机械性清创相结合，达到去腐提脓作用，同时做好创面床准备，为伤口愈合营造湿性愈合环境，促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，现报告如下。

1 临床资料

患者男，64岁，因“左侧肢体乏力六年，伴言语含混2月”收入本院针灸推拿科进行康复治疗，入院查体：体温36.5 ℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压127/68mm Hg，身高176 cm，体质量58 kg；实验室检查：前白蛋白149.2 mg/L，肌酸激酶44.4U/L、凝血酶原时间9.6 s；住院期间患者热敷双下肢足部，出现足趾端水泡，经摩擦后破溃，左侧第1、2、3足趾远端皮肤变黑，无渗血渗液，患者自诉无痛感；辅助检查：四肢血管B超示双下肢股动脉斑块形成和双下肢、股总动脉、胫前动脉粥样硬化；双下肢血管CTA提示腹主动脉双侧髂内外动脉轻度粥样硬化和双侧胫前动脉不同程度狭窄；6月11日患者左足第1、2、3足趾远端皮肤变黑并出现流脓，经骨科会诊后诊断为：双足趾坏疽，积极处理低温烫伤后形成的坏疽并予前列腺地尔注射液静滴改善微循环。

该例患者在控制原发病的上，选用抗菌液体敷料，根据“祛腐提脓”的中医外治法，选用石香膏对伤口进行换药治疗，经过4周的换药处理，至7月10日患者左足第1足趾坏死组织厚度为0.5 cm，第2足趾坏死组织厚度为1 cm，为黑色痂皮；第3足趾坏死组织厚度为0.8 cm，为黄色痂皮，第1足趾、第2足趾基底颜色呈75%黑色、25%红色，第3足趾创面基底75%黄色，25%红白相间，未见出血，周围组织轻微红肿，随着治疗深入，第1足趾皮肤恢复正常，第2足趾伤口黑色坏死组织完全脱落，形成0.5 cm深度创面，第3足趾创面结痂，伤口肉芽组织生长情况良好、敷料无明显渗出，进展良好。患者对创面愈合情况满意，同时嘱患者在家注意饮食、休息适宜，并自行到医院进行换药处理。

2 护理

2.1 伤口评估

患者左足第1、2、3足趾远端皮肤变黑，表皮坏死，形成黑色和黄色痂皮，左足第1足趾坏死组织厚度为0.5 cm，第2足趾坏死组织厚度为1 cm，为黑色痂皮；第3足趾坏死组织厚度为2 cm，为黄色痂皮，第1足趾、第2足趾基底颜色呈75%黑色和5%红色，第3足趾创面基底大部分为黄色，少许红白相间，未见出血、周围组织轻微红肿。根据烧伤烫伤分度标准，该患者为深II度烫伤；视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分为4分，伤口破溃处流少量脓液，脓液为淡黄色、质稀薄、有异味，伤口周围皮肤不完整，无色素沉着、有感染迹象，患者安静状态下无明显疼痛感，活动时，足部受力牵拉疼痛明显。

2.2 全身状况评估

全身症状评估包括营养状况(身高、体质量、体质指数、营养指标、饮食情况等)和心理状态。该患者营养状况较差，需予以饮食控制。本例患者入院时精神状态欠佳，存在明显的焦虑情绪，但患者及其家属社会支持系统完善，信任医务人员，积极配合治疗。

2.3 原发病护理

2.3.1 西医治疗： 遵医嘱予银杏二萜内酯葡胺注射液静滴活血化瘀、改善循环，注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠静滴营养神经，偏瘫肢体综合训练(5次/周)改善肢体功能，子苯磺酸左旋氨氯地平片口服控制血压，阿托伐他汀钙片口服稳定斑块，硫酸氢氯吡格雷口服抗凝。

2.3.2 中医治疗： 以“扶正祛邪，调整阴阳”为治则，以“祛风化痰通络”为治法，予针刺运动疗法(选穴：印堂、四神聪、双侧肩偶、肩醪、肩贞、三阴交、太冲等)、配合埋针疗法(部位包括双侧运动区、感觉区、百会穴等)以化痰开窍、调理脏腑、舒筋通络，药棒穴位按摩(选穴：左侧手五里、手三里、阳陵泉、梁丘、伏兔等)以舒经通络，中药热奄包(本院协定方-麻黄方)湿热敷(左上肢、左下肢)温经通络，银丹心脑通软胶囊口服活血化瘀、行气止痛。

2.4 伤口处理

2.4.1 伤口敷料及药物选择： 患者自烫伤后左足第1、2、3足趾出现水疱、破溃，转归为远端皮肤变黑，未见出血，周围组织轻微红肿，伤口破溃处流少量脓液，脓液为淡黄色、质稀薄、有异味，有感染迹象，根据伤口与渗液关系选择敷料，患者前期破溃处有少量脓液，足趾处为缺血性干性坏疽，可提供具有杀菌作用的亲水性敷料，选择的敷料为德维可医用杀菌液体敷料，具有无毒、无刺激、免冲洗的特点，其主要成分是亚油酸、亚麻酸，能形成脂质保护膜，阻止汗液、分泌物等对皮肤的浸渍，有营养和保湿功能，并且能通过扩张皮肤微血管改善微循环[4]，一定程度上起到自溶性清创的作用，其为液态性质如纯水，每次喷2～3喷，操作方便[5]。后期坏死部分形成结痂，对坏死组织进行清创，立即切痂及保持引流通畅，创面较为湿润，根据“祛腐提脓”的中医外治法，选用本院特制的石香膏，其中含有炉甘石成分，具有抑制细菌生长、吸收创面分泌物、收敛伤口的作用；乳香则具有抗菌、抗炎抗氧化等功效；赤石脂能止血，化瘀；煅龙骨具有抗病毒等功效，多种中药成分，达到“祛腐提脓，煨脓长肉”的作用[6-7]。

2.4.2 伤口换药步骤： 明确患者因低热热源长时间接触患处，考虑出现深部组织损伤，6月3日，患者足部痂下组织无波动感，周围皮肤无红肿、无渗出，以痂下愈合为主，继观，予凡士林纱布保护创面，6月12日患者已发生由低温烫伤引起的坏疽，并有少许脓液流出，根据低温烫伤处理原则，早期对创口进行处理，关键在于及时处理创面，清除坏死组织，消除水疱，减轻感染，首先用聚维碘酮消毒，创面用生理棉球清洗，用无菌手术剪刀对创面进行清创，按照先远端后近端、由外向内的顺序对患者坏疽创面进行处理，先对疏松的坏死组织进行处理，然后再清除牢固的坏死组织，清创过程中注意动作小心轻柔并观察患者疼痛感受及面色变化，在清理牢固的坏死组织时，采用了蚕食清创法，对坏死组织分批次清除，逐渐减少其残留[8]。清除坏死组织后，用生理盐水棉球对创面进行清洗，因患者足部坏疽为两种以上细菌感染[9]，选用生物寡糖皮肤创面保护敷料进行处理，每次3喷，并教会患者喷药方法，然后用凡士林纱布覆盖引流后再用无菌纱布进行包扎。6月17日对创面消毒、清洗后用同样的方法对残留的坏死组织清创，根据“祛腐提脓”的中医外治法，选用石香膏涂抹创面，达到祛腐提脓生肌功效，然后用无菌纱布包扎，外层纱布层数根据创面渗液情况选择。

2.5 伤口观察

护理人员加强伤口观察，包括患者足部坏疽伤口愈合情况，观察创面渗液量、气味、性质，以及创面边缘生长情况；在换药期间注意患者伤口是否出现红肿、波动感、继发感染等，同时注意伤口是否出现脂肪液化、周围是否有炎症等情况。

2.6 健康教育

患者为脑卒中恢复期，存在不同程度的肢体功能障碍，护理人员应做好对患者及家属的健康宣教工作，注意用冷用热温度、时间，讲解原发疾病的相关知识，注意保护患肢，鞋子要柔软清洁，舒适干燥。护理人员加强与患者的沟通和交流，理解尊重患者，消除患者顾虑，主动了解心理需求。饮食上向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导其食用低盐、高蛋白、富含维生素、易消化、低碳水化合物的食物，注意营养合理搭配，少食多餐[10]。治疗及换药过程中注意评估患者伤口愈合情况、疼痛反应，应用VAS疼痛评分对患者疼痛反应进行测量并记录。操作过程中与患者沟通，注意倾听患者感受，协助患者转移注意力。换药时动作轻柔，尽量减少对患者创面床的刺激，减轻患者疼痛。向患者及其家属解释影响伤口愈合的原因，并教会患者观察伤口的方法，若出现异常及时到伤口门诊进行处理。

3 讨论

唐代孙思邈在《备急千金要方·卷第二十二·疔肿痈疽》提出了“祛腐生肌”理念：“夫痈坏后有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次缚蚀肉膏散，恶肉去后，敷生肌散，及摩四边令好肉速生”，强调为促进创面恢复，应先祛除坏死的腐肉[11]。本案例为低温烫伤后形成足趾坏疽，患者创面恢复缓慢，医务人员在“湿性愈合理论指导下”选用生物寡糖皮肤创面保护敷料，起到杀菌、润燥、保湿促愈、改善微循环，一定程度上起到自溶性清创的作用，其具有无痛、损伤小的特点，适用于高龄、体弱的患者[12]。机械清创有利于分阶段对坏死组织进行清除，自溶性清创适用于黑色硬痂或结痂积聚脓液的创面，联合两种清创方式，同时选用本院骨科经验方调制的石香膏达到“祛腐提脓”的作用。石香膏含有多种中药材，炉甘石吸收渗液，收敛伤口；乳香活血化瘀，有止痛的功效，煅龙骨、赤石脂止血生肌，收湿敛疮，多种药物合用，共奏提脓祛腐、煨脓长肉之效，且操作方法简单、药性温和[13]。石香膏与液体敷料联合，中西医结合祛除病因，进而达到杀菌抗炎、祛腐提脓、营造适宜创面愈合的湿润环境，促进肉芽及上皮组织的再生，缩短患者创面愈合时间的作用。此外，护理人员在为患者处理足部坏疽伤口的同时还应积极治疗原发病，并注意观察各项实验室检查指标，做好健康宣教，使机体维持在正常状态，增强患者治疗信心，提高患者满意度。