胫腓骨骨折的综合护理干预

余忠香, 刘晓蓉

(南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 1. 骨伤科; 2. 护理部, 江苏 南京, 210028)

骨筋膜室是由深筋膜、肌间隔、骨间膜、骨所组成的区域，在该区域中分布血管及神经，当受到外力导致急性出血发生时，骨筋膜室内的肌肉及神经因急性的缺氧和缺血会产生一系列的症状、体征，即为骨筋膜室综合症(OCS)[1-2]。胫腓骨骨折易引发OCS，早期切开减压是防止骨筋膜室内肌肉、血管、神经等组织永久损伤的最佳方法[3]。综合护理干预措施强调早期护理，对骨科护士的临床专业评估、辨识、护理能力有较高要求。护理人员对胫腓骨骨折患者开展综合护理干预措施，有助于提高专科质量及护理满意度，降低OCS发生率。本研究主要总结了对胫腓骨骨折患者开展综合护理干预措施的相关经验，现报告如下。

1 临床资料

2018年1月—12月江苏省中西医结合医院共收治下肢胫腓骨骨折患者31例，其中男20例，女11例，平均年龄44.70岁。31例患者临床早期采取复位、固定、消肿抗炎治疗。本组患者体位摆放的正确率在90%以上，发生张力性水泡5例，平均肿胀消退时间3.60 d，疼痛评分3～4分，早期即能开展主动被动锻炼，出院患者的满意度较高。

2 护理

2.1 患肢观察与疼痛护理

观察石膏、夹板，患肢固定的松紧程度，及时进行石膏或夹板的松紧调整，必要时剪开石膏或放开夹板。对于皮肤破损的患者，注意床单元的清洁卫生，必要时增加看护垫，同时记录创面的渗血渗液情况，关注石膏内出血情况，做好石膏外渗血迹的标识。加强动态连续的观察，仔细记录患者的主诉并立即汇报医师。疼痛是OCS最早的主诉，受伤后持续剧烈疼痛，呈进行性，疼痛评分常在7分以上。遵医嘱予以镇痛干预，关注患者疼痛主诉。中医认为，患者外伤，疼痛可导致睡眠障碍、心理变化，通过辨证，可采取心、神门、肝、内分泌、脾等穴位进行耳穴压豆，缓解疼痛、焦虑、失眠等。

2.2 肿胀的观察与护理

2.2.1 轻度肿胀： 冰袋降温减轻组织肿胀，降低筋膜室内压力，局部予以毛巾包裹冰袋冷敷15～30 min，保持局部肤温低于健侧5 ℃左右[4]。冰袋尽量选用柔软冰沙，将柔软冰袋放置在肿胀明显处，采取冰袋两侧面骆驼驼物式冰敷，不要直接压迫伤口，人为增加压力，包裹冰袋的毛巾保持干燥，防止冻伤。冰袋外可以使用保温隔热膜保持局部的温度，减少更换频次，保持冰敷效果。

2.2.2 中、重度肿胀： 局部三忌：忌按摩、忌抬高、忌热敷。护士提前做好急诊手术的相关准备工作，检查封闭式负压引流(VSD)相关装置，保持负压吸引等处于可用状态。

2.2.3 药物消肿： 患肢可以使用专科的外敷消肿膏，祛瘀定痛，活血止血，减轻不适，使用过程中需要注意患者有无中草药过敏，如有皮肤红疹发生，应立即停用。

2.2.4 肢体的周径测量： 由护理人员定期进行肢体周径维度的测量记录，并绘制动态曲线，测量过程中做好标记，尽量避免测量误差。

2.3 体位护理

根据病情进展，动态调整肢体位置。当有静脉充血淤血表现，应适当抬高肢体位置约15～30°[5]。并发OCS的患者患肢抬高，肢体的动脉压降低，会加速小动脉的关闭，使组织缺血加重，此时应将肢体放平[6]。肢体呈苍白色、斑驳红白相间的花纹时，应警惕OCS。

2.4 末梢血运监测

2.4.1 脉搏血氧饱和度： 患者发生OCS后，骨筋膜室内压与脉搏血氧饱和度呈高度负相关，骨筋膜室内压越高，脉搏血氧饱和度越低[7]。护理人员应加强对胫腓骨折并发OCS患者的血氧饱和度监测，早期半小时巡视1次，观察记录肢(趾)脉搏血氧饱和度数值，并绘制曲线，动态跟踪观察记录。护理人员在使用监护仪监测血氧饱和度的过程中，需经常更换手指或趾，防止脉氧夹长期压迫导致压疮。

2.4.2 皮温监测： 护理人员利用皮温监测仪进行观察，连续监测肢体的温度。正常皮温为 33～35 ℃，胫腓骨折并发OCS患者早期皮肤可发红，温度变高，可与健侧相差1～2°。当血液循环严重障碍时，患肢皮温则可比健侧低。

2.4.3 筋膜室压力： 及时测量筋膜室的压力能为早期诊断OCS提供证据。正常骨筋膜室压力为1.3 kpa，急性OCS的临界压是4 kpa，超过此值应立即进行切开减压[8]。

2.4.4 患肢远侧脉搏： 动态观察是否存在远端动脉搏动的减弱甚至消失，在跳动最强或最明显处标记具体位置，详细记录其动态变化[9]。

2.5 生化指标监测

胫腓骨折并发OCS患者可出现细胞破裂、局部血液循环改变，肌红蛋白、乳酸等代谢物质进入循环，严重时会出现血尿、无尿、急性肾功能不全等改变[10]。护理人员需注重尿量的观察，尤其关注尿量、颜色的变化，关注血钾、镁等电解质指标，谨防高血钾及肾功能不全。

3 讨论

综合护理干预注重早期干预，及时识别胫腓骨折患者早期症状，突出重点干预方向，如疼痛、肿胀、血运、皮温变化等，有助于降低OCS发生率，促进患者康复。OCS引发的疼痛呈剧烈、持续痛，不能明确定位，且疼痛超过原发损伤程度。OCS引发的疼痛评分大于7分，仅依靠单纯的止痛药物干预，效果不明显，当受伤肢体被动牵拉，如足趾伸直、患肢抬高等，疼痛更加剧烈，患者功能锻炼依从性差。综合护理干预过程中，除常规应用止痛药物外，还联合应用了中医干预，通过中医辨证取穴进行耳穴压豆，缓解疼痛。胫腓骨折患者的患肢肿胀分3度，肿胀时可出现张力性水泡，且水泡进行性加大，石膏固定的患者，表现为石膏外露皮肤；高度肿胀者，发白或发绀明显，可出现皮温降低等血液循环障碍。综合护理干预下，护理人员根据肿胀分度实施针对性干预，轻度肿胀实施冰敷，中重度肿胀则需要实施负压引流，并注意局部三忌[11]。动脉搏动的的改变对血流会产生影响，实时的监测，有助于护理人员早期识别患肢血流情况，早发现早干预，降低胫腓骨骨折后OCS 的发生率。