营养风险筛查应用于临床老年糖尿病肾病患者营养评估的效果及价值

辛宏云，唐晓云，梅 峰

(1青海大学附属医院肾病内科，西宁 810001；2青海大学附属医院营养科，西宁 810001)

人口老龄化是全球化的社会问题，受人群寿命延长和出生率下降，我国人口老龄化较为明显，人口老龄化引起老年人带病存活，糖尿病是临床较为常见的慢性代谢性疾病，以慢性高血糖为主要特点[1]，具有较高的发病率，且随年龄增长患病率有明显增高趋势。糖尿病引起的微血管病变是最主要、危害严重的并发症之一，以糖尿病肾病最为常见，是引起国内外慢性肾脏疾患的主要病因[2]。营养不良在糖尿病和老年人群中发病率较高，老年糖尿病肾病患者是临床出现营养不良的高危人群，因此应用合理、有效的营养风险评估方法，准确评估患者营养状况并进行针对性干预是纠正糖尿病肾病患者营养状况[3]、促进健康老龄化和生活质量的重要方面。为探讨营养风险筛查NRS 2002在糖尿病肾病老年患者中营养不良的评估价值和意义，笔者将青海大学附属医院收入符合要求的186例糖尿病肾病患者纳入研究，为临床提供科学依据。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取青海大学附属医院2014年3月—2016年9月期间收入的符合纳入、排除标准的糖尿病肾病老年患者共186例作为研究对象，186例中男性105例、女性81例；年龄66～91岁，平均年龄81.6±7.8岁。纳入标准：(1)患者入院后经检查符合糖尿病肾病的诊断标准，糖尿病诊断标准参考2007版糖尿病诊断标准[4]，且合并蛋白尿；分期标准：Ⅲ期即持续性微量白蛋白尿，患者尿常规蛋白阴性，尿白蛋白排泄量超过30～300mg/24h，尿白蛋白/肌酐水平30～300mg/g；Ⅳ期即患者尿常规蛋白阳性，尿蛋白排泄率超过微量白蛋白尿上限，尿蛋白排泄率超过0.5g/24h，患者表现为不同程度水肿、高血压和肾病综合征表现，肾功能减退、滤过率降低；Ⅴ期即终末期糖尿病肾病，患者有明显的尿毒症临床表现。(2)依从性好，自愿参与本研究并签署知情同意书[5]。排除标准：(1)全身性疾病如严重心肺、肝肾功能障碍、恶性肿瘤晚期、消化系统疾病、甲亢等[6]内分泌疾病、除糖尿病肾病外合并其他严重并发症如酮症酸中毒；(2)长期应用对代谢功能有影响的药物，如抗甲状腺药物、糖皮质激素等。

1.2 研究方法和指标

所有患者入院后72h内对186例患者完成糖尿病肾病的营养状况评价，评价方法包括营养风险筛查NRS 2002、传统评价方法(人体测量和实验室检测)。NRS 2002是欧洲肠内肠外营养学会推荐用表[7]，评价主要包括年龄评分、疾病严重程度评分和营养状态减低评分三部分，且若患者年龄超过70岁加1分；总评分≥3分则提示患者存在营养风险或营养不良，应考虑为患者提供营养支持。传统评价方法主要包括实验室指标和体质量，实验室指标主要为患者白蛋白、前白蛋白、肌酐水平，若患者ALB水平<30g/L则视为营养不良；体质量测定时选择晨起、空腹、去除衣物，精确至0.2kg，身高测定时患者脱鞋、标准姿势，精确至0.2cm，BMI指数低于18.5则视为存在营养不良。比较不同测量方式患者出现营养不良风险比率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料使用均数±标准差表示，组间用t检验分析，计数资料则用率、比表示，组间分析用χ2检验，P<0.05表明有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 营养风险筛查结果

如表1所示，186例中56例患者NRS评分≥3分，占30.11%，提示存在营养不良风险；130例患者NRS评分<3分，占69.89%，提示存在营养状态良好。根据患者糖尿病肾病严重程度分期及营养不良风险存在情况分组，发现与DNⅢ期相比，Ⅳ期和Ⅴ期患者营养不良出现率显著增加，且有统计学意义(DNⅣ期χ2=13.82、DNⅤ期χ2=21.82，P<0.05)。

表1 营养风险筛查结果(n，%)

2.2 营养风险筛查与传统营养指标相关性

186例糖尿病肾病进行传统营养指标测定，BMI<18.5kg/m2，提示营养不良者19例，占10.22%；以上患者经NRS 2002诊断均确诊为存在营养不良风险筛查；而167例BMI≥18.5kg/m2的患者中，NRS 2002筛查结果为存在营养不良风险情况者共43例，占25.75%。ALB水平低于30g/L患者共30例，占16.13%，NRS 2002均筛查诊断为存在营养不良风险；156例ALB水平≥30g/L的患者经NRS 2002筛查仍有50例存在营养不良风险，占32.05%。患者NRS 2002评分与ALB、BMI、PA、SCr指标相关性分析如表2所示，具有明显相关性。

表2 NRS 2002筛查和传统营养评价指标相关性

3 讨论

营养风险是指由于机体处于能量、蛋白质和其他必需营养素处于缺乏或过渡状态，引起的机体功能和临床结局不良影响，不是单纯的指患者营养缺乏状况，而是机体现有或潜在的营养因素状况而引起不良临床结局的危险[8]。李宛洋等[9]认为，糖尿病肾病是常见糖尿病并发症，也是导致终末肾病的重要原因，临床治疗的基础为营养治疗，应注意饮食、营养干预对患者病情进展、肾功能的重要性。所以，准确评估患者营养状况，制定合理的饮食目标，保证患者总能量合理、均衡、及时地摄入，不仅有助于机体代谢的需求，对患者血糖控制、肾功能保护有重要意义，可降低并发症出现、提升生存质量。杨兰兰等[10]发现，在常规护理基础上为糖尿病肾病患者提供饮食营养护理干预，可改善患者肝肾功能指标，可适当与患者家属协助制定个性化的营养指导方案，对患者生存期限和生活质量有积极意义。

操作简单、敏感性和特异度高是临床营养支持筛查的理想状态。常见的评价指标包括传统营养指标和NRS 2002，因此将此两种评价方法应用于本研究中。对186例糖尿病肾病患者营养风险患者筛查，发现30.11%存在营养不良风险，与糖尿病肾病患者机体葡萄糖、蛋白质和脂质代谢紊乱有关，且肾功能障碍随病情严重程度递增患者营养不良发生率亦呈逐渐递增趋势。NRS 2002从患者病情严重程度、年龄、营养状况三方面进行综合性评估，被国内各医院逐渐推广应用。本研究发现，随DN分期严重，患者营养不良风险逐渐增加，说明营养不良风险的发生随病变严重程度、患者肾功能损害程度增加而增加。BMI和白蛋白、前白蛋白、肌酐水平等实验室指标是传统评价营养状况的指标，其中BMI可反映能量、蛋白质营养不良和是否存在肥胖症，而血清白蛋白在评价机体内脏蛋白质的储备情况方面较为灵敏。BMI<18.5kg/m2，提示营养不良者19例，占10.22%；ALB水平低于30g/L患者共30例，占16.13%；对NRS2 002和传统指标进行分析，发现，NRS 2002与BMI、ALB、PA、SCr之间存在相关性。但研究结果提示与传统营养指标相比，能够早期发现营养不良风险患者，而BMI和相关实验室指标则可能存在漏诊情况。孔建华等[11]发现，NRS 2002应用于DN营养风险筛查中，能够发现早期营养不良风险患者，对及早确定营养干预需求人群意义重大。胡敏[12]研究DN临床转归过程中，将NRS 2002作为评价营养状况和预后的方案，发现在评价结果基础上提出针对性营养干预，对患者营养状况的改善和预后有积极意义。

总之，临床糖尿病肾病患者多存在不同程度的营养相关问题，选择有效、科学的营养风险评估工具对指导临床营养支持、促进患者预后和生活质量有积极意义。本研究通过对NRS 2002营养风险筛查工具研究发现，NRS 2002可筛选早期需进行营养干预的高风险患者，使患者早期接受干预，降低由于营养风险造成的不良预后，提升患者临床疗效。◇