儿童陈旧性肱骨外髁骨折的手术治疗*

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(广西柳州市工人医院创伤骨科，广西 柳州 545005)

儿童肱骨外髁骨折是儿童较常见的肘部骨折[1]，儿童骨骺未闭，伤后因疼痛拍片体位不佳，在临床上非常容易漏诊或误诊。若早期治疗不当，常常引起骨折不愈合或畸形愈合，造成肘关节功能与外观损害，给患儿身心造成严重影响。自2010年7月—2014年6月，对16例儿童陈旧性肱骨外髁骨折的患者采用切开复位内固定治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月—2014年6月对16例儿童陈旧性肱骨外髁骨折患儿采用切开复位内固定治疗。男11例，女5例；年龄4～13岁，平均年龄6.80岁；右侧13例，左侧4例；摔伤13例，车祸伤3例；无神经、血管损伤表现。受伤至手术时间3～10周，平均5.6周。所有患儿术前均经CT确诊为肱骨外髁骨折，骨折线累及骨骺。按Jakob分型[2]：Ⅱ型9例，Ⅲ型7例。术前肘关节平均活动度为伸(40.00±15.00)°，屈(80.00±10.00)°，前臂旋前(25.00±6.00)°、旋后(30.00±9.00)°。

1.2 手术方法 术前摄双侧肘关节正侧位X线片，观察对比肱骨外髁移位的程度和方向，并行CT检查，明确诊断。一般采用肘关节前外侧入路，切开皮肤、皮下组织、筋膜和骨膜，骨膜下剥离显露肱骨外髁，将骨折周围骨痂和纤维组织刮除，寻找骨折线，尽量保护骨折远端血供和伸肌腱止点。复位肱骨外髁，恢复关节面平整。如复位困难，松解肱骨外髁伸肌腱止点周围粘连的纤维组织；复位满意后，2枚克氏针垂直骨折线分别经肱骨外髁向近端穿透对侧骨皮质，1枚克氏针平行关节面自肱骨外髁穿透对侧骨皮质。1例伤后2个月就诊患儿骨折块翻转，复位后骨折断端间隙较大，行同种异体骨植骨术。典型病例(1例4岁患儿)，见图1～图5。

图1 术前右肘关节正侧位X线片

图2 肱骨外髁骨折内固定术后，右肘关节正侧位X线片

图3 术后1个月，右肘关节正侧位X线片

图4 术后4个月，右肘关节正侧位X线片(拔钉前)

图5 取出内固定后，右肘关节正侧位X线片

1.3 术后处理 术后患者均未行石膏外固定。摄X线片确认骨折复位和内固定满意后，术后3 d指导患儿进行肘关节功能锻炼。术后8～12周复查X线片，证实骨愈合后，取出内固定。

1.4 影像学评价及肘关节、前臂功能评定

1.4.1 影像学及前臂功能评定 手术前后行患侧肘关节正、侧位X线检查，术前主要观察肱骨外髁移位程度及方向，肱骨小头与桡骨小头的对线情况。术后观察肱骨外髁矫正后的愈合情况，肱骨小头与桡骨小头的对线情况。手术前后肘关节屈伸、前臂旋转功能情况按照中立位0°法测量。

1.4.2 肘关节功能评定 按照Mayo肘关节功能评分标准[3]：①疼痛(共45分)：无疼痛45分，轻度疼痛30分，中度疼痛15分，重度疼痛0分；②活动范围(共20分)：>100°为20分，50°～100°为15分，<50°为5分；③稳定性(共10分)：稳定10分，轻度不稳定5分；④功能(共25分)：梳头5分，自己吃饭5分，上卫生间5分，穿衬衫5分，穿鞋子5分。评分等级标准：优秀>90分；良好75～89分；可60～74分；差<60分。

2 结果

16例患儿均获得随访，随访时间平均11个月(4～18个月)。本组术后均无神经血管损伤表现，无骨折再移位、内固定松动。放射学检查结果：所有骨折在术后8～12周达骨性愈合，平均愈合时间9.7周，无延迟愈合及不愈合。术后随访过程中未发现有骨骺早闭及复位丢失者。末次随访时，肘关节平均活动度为伸(10.00±9.00) °、屈(120.00±15.00) °，前臂旋前(70.00±7.00) °、旋后(75.00±8.00)°。所有患儿肘关节无疼痛，无肘关节内外翻畸形，全部患儿日常生活及体育活动不受影响。按照Mayo肘关节功能评分标准评定：优11例，良3例，可2例；优良率为87.50%。

3 讨论

3.1 儿童陈旧性肱骨外髁骨折的原因 儿童肱骨外髁骨折占儿童肱骨远端骨折总数的12%～20%[4]，在临床工作中，儿童肱骨外髁骨折容易被忽视，其原因有：①患儿因疼痛不配合，拍片体位不佳时，很难判断肱骨外髁移位情况，只按一般软组织损伤处理；②骨折线不明显时，早期未能及时制动固定，待伤后关节功能恢复不佳时才就诊；③由于患儿依从性差，前臂伸肌腱的牵拉作用使其很不稳定，即使很小移位或已经复位，骨折也可能在外固定期间再移位；④伤后外固定不可靠或过早去除外固定，未能定期复查；⑤一些患儿肘部外伤后，家长未给予足够重视，予局部外敷药物，未能及时就医，错过最佳治疗时间；伤后超过3周仍未明确诊断和及时治疗，成为陈旧性肱骨外髁骨折。为避免漏诊、误诊，拍摄标准的肘关节正、侧位X线片很重要，必要时行CT检查。本组中有9例患儿，伤后由于拍片体位关系，未能早期发现肱骨外髁移位，待患者肘关节功能障碍未恢复，再行CT检查时才发现肱骨外髁骨折。Meyer等[5]认为肘关节外侧瘀血、肿胀是患儿外髁骨折的一个重要体征。因此，损伤后肘关节肿胀严重的患儿尤其应引起医师的重视，可疑骨折时可行CT检查，结合患者查体及X线片不难诊断。

3.2 儿童陈旧性肱骨外髁骨折的手术治疗 陈旧性肱骨外髁骨折属于关节内骨折，累及骨骺，关节面的平整性受到影响，因此骨折后如果未及时诊断与处理，对患者的肘关节功能将产生非常大的影响。Weiss等[6]认为：移位≤2 mm者可保守治疗，但应每周复查1次，伤后随访至少2～3次。对于移位>2 mm者需切开复位内固定，尤其对于JakobⅢ型骨折，因其极不稳定，通过闭合复位外固定很难控制再移位，需行手术治疗。Wattenbarger等[7]对手术治疗的儿童陈旧性肱骨外髁骨折进行随访研究，部分未能获得解剖复位患儿，肘关节功能也较术前明显改善。

手术治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折，内固定方式有多种选择。沈品泉等[8]通过切开复位钢针内固定治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折13例，术后6～8周骨折愈合，无骨不连或骨延迟，肘部屈伸活动度改善。术后随访3～8年，无肘内、外翻畸形，肘部屈伸活动度改善40°～70°。汪兵等[9]研究认为，切开复位克氏针张力带内固定治疗能有效重建肘关节的外观和功能，疗效满意，JakobⅢ型骨折并发症的发生率高于Ⅱ型骨折。Takada等[10]使用可吸收螺钉治疗8例儿童肱骨外髁骨折，术后随访未发现螺钉周围透亮带形成，无骨溶解、内固定松动、骨折移位，效果满意，避免二次手术取出内固定。手术治疗尽可能恢复关节面的平整，维持肱桡关节对线，维持足够的活动度和稳定性，使肘关节能得到早期功能锻炼[11]。本研究对16例陈旧性肱骨外髁骨折患儿进行术前双侧肘关节正侧位X线评估，移位均>2 mm，由于肌腱牵拉，存在旋转移位。术中使用骨膜剥离器刮除部分骨痂，显露骨折断端，复位骨折端，恢复关节面平整，克氏针固定。术后无需石膏外固定，早期功能锻炼。患儿术后肘关节屈伸功能均较术前改善，末次随访时，所有患儿均骨性愈合。

3.3 手术注意事项 陈旧性肱骨外髁骨折因为骨折时间较长、纤维组织粘连、骨痂生长、骨折块翻转吸收等使得原有的骨性解剖标志不清。我们对16例儿童肱骨外髁陈旧性骨折治疗，效果较满意，总结如下体会：①由于肱骨外髁骨折块有伸肌腱附着，造成骨折块的移位和翻转，骨折断端间被软骨痂和纤维组织填充，为术中分离松解骨折块提供了可能；②剥离骨痂及纤维组织，先从正常骨组织开始剥离，寻找骨折断端，避免过多剥离，损伤骨骺；③部分复位困难者，松解肱骨外髁伸肌腱止点周围粘连的纤维组织；④术中复位时，尽量恢复关节面的平整，如由于骨质吸收造成关节面不能完全对合时，需恢复肱桡关节的力线；⑤如复位后骨折断端之间的缺损较大，可植骨填充骨缺损；⑥陈旧性肱骨外髁骨折患儿就诊时，存在不同程度的肘关节僵硬，术后需早期功能锻炼，避免周围组织挛缩粘连。

综上所述，采用切开复位克氏针内固定治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折，具有复位满意、固定牢靠、早期功能锻炼等优点。此外，本组研究存在一些不足，病例数量少，随访时间较短，且缺乏对照研究，存在局限性。手术治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折的疗效，尚需更多的病例数量，更长的随访时间以及前瞻性随机对照研究验证。