精神病态及其犯罪危险性解析

刘建清

（中国政法大学，北京100088）

一、精神病态概述

（一）基本概念

精神病态（psychopathy）是一种极端化的反社会人格障碍，也指有极端化反社会人格障碍的患者。这种疾病的主要临床特征是极端化的自我中心而冷酷无情、缺乏罪恶感和共情、高操纵性和冲动性。这类人既不是精神病人，但也非正常人，是介于精神病人和正常人之间的一种状态。

对精神病态的探讨历史较长，在人格障碍的研究中也远远多于其他类型的人格障碍。早在1835年英国精神病学家J. 普里查德（J.Prichard）提出“悖德狂”(moral insanity)概念，而将它从普通型精神病中区分出来；1876年意大利精神病学家、犯罪学家C. 龙勃罗梭(C.Lombroso)在其天生犯罪人学说中划分出“道德卑劣”（moral inferority）；1884年，俄国精神病学家巴林斯基（Balinski）在对罪犯进行司法精神病鉴定时使用了“精神病态”概念，1891年德国精神病学家R.科赫（R. Koch）提出“精神病理性卑劣”来代替悖德狂的概念；后来德国精神病学家E.克雷丕林(Emil Kraepelin)采用“病态人格”(psychopathic personality)来代替精神病理卑劣的概念。

现代精神病态的概念是从赫维·克莱克利（H.Cleckley ,1941）的观点演变而来的。在他影响深远的著作《理智的面具》(The Mask of Sanity)中，精神病态患者被描述为外表看起来很正常，但却非常冷漠，无法表达悔恨或内疚，似乎没有人类的情感；尽管缺乏爱的能力，但这些病人的智力通常高于平均水平，而且看起来很迷人。他们的社会行为明显反社会。起初的患者也表现出缺乏明显的焦虑或神经质特征，尽管对这些特征与疾病的关系现在还存在着争论（因为在有的精神病态亚型中会表现出不同程度的焦虑、神经质特征）。而在当代，对于精神病态的研究则注重于与极端的精神障碍及犯罪人格之联系，如加拿大精神病学家R. D. 黑尔(R. D. Hare)对犯罪人反社会人格障碍、精神病态的标准诊断与治疗研究。

在普通人口中精神病态患病率较低，精神病态症状多见于男性、城市居民以及社会经济条件较低的阶层。一般而言，西方国家报告的该疾病男性患病率为3%，女性则少于1%。①Bartol A M, Bartol C R． Criminal behavior: A psychological approach[M]． Boston: Pearson, c2014． xxiii, 644 pages: illustrations; 24 cm．,2014．但是在特殊人群中其患病率则明显增加。例如，英国普通家庭中（N=638人）精神病态的患病率仅为0.6%，而在英国监狱的罪犯人群中精神病态的比例约为7-8%（Coid，Yang，2009）②Coid, J．, Yang, M．, Ullrich, S．, Roberts, A．, Moran, P．, Bebbington, P．,& Singleton, N． (2009)． Psychopathy among prisoners in England and Wales． International Journal of Law and Psychiatry, 32, 134-141．。精神病态与犯罪行为之间关系密切，与非精神病态相比，精神病态被认为是较高犯罪率（尤其是暴力犯罪）的主要原因。

一些临床医生认为精神病态是一种特殊的反社会人格障碍，这导致反社会人格障碍与精神病态之间存在着重复或相当大的重叠。因此，所有被认为是精神病态患者都满足反社会人格障碍（APD）或非社会人格障碍（DPD）的标准，但满足APD或DPD标准的人中只有三分之一能达到精神病态的诊断阈值。

精神病态是司法心理健康领域中一个高度相关的问题，但是在世界范围内的刑事司法界，它仍然是一个有较大争议的问题，它涉及精神病态反社会行为的极端危险性、其刑事责任能力、受审能力及罪犯处遇及改造治疗的顽固性等方面。在精神疾病统计与诊断手册(DSM-5)或国际疾病分类(ICD-10)中并没有精神病态的诊断。精神病态作为一种临床疾病实体，其概念因精神病理性障碍（psychopathic disorder）的法定术语而进一步复杂化。然而，本质上，精神病态作为一个临床术语，就是一种特殊类型的反社会人格障碍。

为了诊断精神病态，必须由经过专门培训的临床医师使用精神病态检查表（the Psychopathy Checklist-Revised，PCL-R；Hare，1991、2003）对个体进行评估，并且必须达到设定的阈值以上评分（通常临界值为30分，最高得分为40分）。其中，对精神病态与精神障碍罪犯之间具有密切相关性的原因是作为精神病态“黄金标准”的PCL-R作为暴力和累犯的评估工具具有良好的预测效度（Webster，1997）。一些评论家认为这是不言而喻的现象，因为现代精神病态的概念仅仅是将犯罪行为医学化。

（二）精神病态与反社会人格障碍的关系

精神病态的临床状况与反社会人格障碍（ASPD）有很强的重叠性，这两种疾病似乎是不可分离的。ASPD是精神疾病诊断和统计手册（DSM-5，美国精神病态学协会，2013年）的一个诊断类别，主要基于个人的行为特征。其特征是忽视社会规范和规则，而采取反社会行为、冲动和不负责任的持续模式。反社会人格障碍在罪犯中较为普遍，60-70%的男性罪犯符合诊断（Fazel，2012）①Fazel, S．, & Danesh, J． (2002)． Serious mental disorder in 23,000 prisoners: A systematic review of 62 surveys． Lancet, 359, 545-550．。因此，尽管许多被诊断为精神病态的罪犯也会被标记为APD，但只有三分之一被诊断为APD的罪犯会符合精神病态的诊断标准（Coid，1998）②Coid, J． (1998)． The management of dangerous psychopaths in prison． T． Milon, E． Simonson, M． Birket-Smith , & R． Davis (Eds．),Psychopathy: Antisocial, criminal, and violent behaviour (pp． 431- 457)． New York: Guilford Press．。

可见，精神病态是反社会人格障碍的一种极端化类别，或者是一种特殊化的反社会障碍，反社会人格障碍具备的大多数人格与行为特征，精神病态都具备。但精神病态具备的极端化的人格与行为特征，反社会人格障碍并不一定具有。通俗地理解，反社会人格障碍突出地表达为对社会规则、规范的违背与破坏（但并不一定表现为明确而强烈的冷酷无情），而精神病态更同时还具有内心阴暗、冷酷无情等无视人类基本道德的心理特质。

二、精神病态的犯罪危害性

（一）精神病态的犯罪风险性

传统的观点认为精神病态患者是危险的、操纵性的和不可治疗的。虽然并不是所有的精神病态者都会表现为反社会及犯罪行为（其反社会动力转向为基本迎合社会规范而以合法的途径满足自私的强烈欲望），但是，由于其基本心理状态与行为特征的倾向性，他们更可能实施违反社会规范的破坏行为，在残酷的暴力犯罪人群，精神病态可能是最为突出的。精神病态者的犯罪大多数具有本能性的特征，如性本能、攻击本能及两者联合持续性犯罪，即其本能性、病理性的犯罪动机，并进而形成更为顽固的犯罪性人格。一般而论，他们在犯罪的道路上不会自动停止下来，直到被刑事打击为止。加之精神病态者大多数具有超出普通人群的智力，使得其犯罪过程的设计与实施具有精心策划的特征，所以，精神病态犯罪人多数是“成功的犯罪者”。同时，与非精神病态罪犯相比，被贴上此标签的人可预期会在监狱或医院中的置留时间显著延长，因为精神病态诊断的结果似乎对他们的矫正和治疗产生了不相称（有时是相反）的影响。可以推测，在监狱中服刑的长刑期罪犯与罪大恶极的罪犯，精神病态罪犯往往占居相当的比例。

现在有越来越多的实证研究支持关于精神病态与暴力行为的密切关联的结论。一项研究发现PCL-R评分与一般累犯、暴力累犯和性累犯之间存在显著相关性。对于一般累犯，精神病态患者的再犯率是非精神病态患者的3倍，而暴力累犯，神病态患者的再犯率则是非精神病态患者的4倍（Hemphill、Hare，Wong，1998）③Hemphill, J． F．, Hare, R． D．, & Wong, S． (1998)． Psychopathy and recidivism: A review． Legal and criminological Psychology, 3, 139-170．。此外，PCL-R评分比其他精算化（如犯罪史、人格障碍）风险量表对暴力行为的预测能力更强，但对一般累犯的预测能力较弱。然而，精神病态与暴力的关系并不是直截了当的联系。攻击行为可分为反应性行为或主动/工具性行为。布莱尔（Blair，1995, 2001）认为，工具性攻击的高水平可以将精神病态患者与其他疾病患者区别开来（即使这些疾病同样与攻击性或暴力有较高的关联）④Blair, R． J． R． (2001)． Neurocognitive models of aggression, the antisocial personality disorders and the psychopath． Journal of Neurology,Neurosurgery & Psychiatry, 71, 727-731．。其支持证据也来自对暴力犯罪者（Cornell, Warren,等，1996年）和杀人犯的研究结论（Woodworth，2002年；Porter,，2003年）⑤Porter, S．, Woodworth, M．, Earle, J．, Drugge, J．, & Boer, D． (2003)． Characteristics of sexual homicides committed by psychopathic and nonpsychopathic offenders． Law and Human Behavior, 27, 459-470．：几乎所有由精神病态患者实施的谋杀都是出于工具性动机。

由于普通的社区服务机构往往不愿意承担监管与护理他们的责任，他们被社会“放弃”的时间也会延长。事实上，许多服务机构不接受精神病态患者，因为他们认为无法提供给精神病态患者需要的专业服务。作为为精神病态患者提供专业服务的回应，西方国家于20世纪90年代开始建立专门的监狱医院来处置这些特殊罪犯。其实，这些特殊监狱也是特殊的医院，他们同时具有罪犯与患者的身份。例如，英国于1999年成立了四个专门处遇精神病态罪犯的监狱医院：称为“危险和严重人格障碍（DSPD）机构”（布莱德摩尔Broadmoor DSPD、兰普顿Rampton DSPD等）。

（二）精神病态特质与犯罪驱动力

精神病态具有较高程度的反社会行为与犯罪行为，这主要与其特殊的心理状态及人格特征相联系。从整体而言，精神病态以自我中心而冷酷无情、缺乏罪恶感和共情、高操纵性和冲动性为主要的临床特征；具体而言，精神病态具有独特的心理状态与人格特征体现于人际关系/情感特征与生活方式/反社会特征两类因子方面（Hare, 2003）①Hare, R． D． (2003)． The Hare Psychopathy Checklist-Revised: Second Edition． Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems．。

因子一（人际关系/情感特征）：油嘴滑舌/表面魅力、浮夸的自我价值感、病理性说谎、纵容/操纵；缺乏自责或内疚、肤浅的情感、冷漠/缺乏同情心、对自己的行为不承担责任。

因子二（生活方式/反社会特征）：寻求刺激/容易厌倦、寄生的生活方式、不良行为控制、早期行为问题、缺乏现实的长期目标、冲动性、不负责任；少年犯罪、有条件释放的撤销、犯罪多方向性，以及滥交性行为与众多的短期婚姻关系。

这个模型可以更精确地理解精神病态特征与精神病态的认知、情感和功能相关的方式。显然，包含二因子四方面（人际关系/情感特征与生活方式/反社会特征）的精神病态分析模式，可以具体地展现自我中心而冷酷无情、缺乏罪恶感和共情、高操纵性和冲动性等人格特征与心理状态，以及反社会的历史，这些特征与素质正是其早期产生反社会行为与成年后持续实施犯罪行为的内在基础，也是精神病态患者顽固地实施暴力犯罪及欺诈犯罪的具体驱动力，即“反社会性（人格指向）”与“冷酷无情（人格特质）”。

三、精神病态的生物基础

（一）精神病态的遗传性

关于精神病态可能具有遗传基础的推测可以追溯到卡普曼（Karpman，1941），他指出这种疾病的核心人格特征可能是家族性的。最近的研究支持这一观点，一些研究表明，冷酷无情特质（CU）可能是遗传的。许多研究工作都是基于双胞胎研究。例如泰勒等人的双生子研究得出，精神病态患者CU特质的总遗传方差达到42%。这大大超过了他们估计的23%的反社会行为的遗传基础（Taylor、Loney、Bobadilla、Iacono，Mcgue，2003）②Taylor, J．, Loney, B． R．, Bobadilla, L．, Iacono, W． G．, & McGue, M． (2003)． Genetic and environmental influences on psychopathy trait dimensions in a community sample of male twins． Journal of Abnormal Child Psychology, 31, 633-645．。精神病态研究中最大的双胞胎样本之一是由维丁、布莱尔等人研究的3687名7岁左右的双胞胎儿童。这项研究的重点研究冷酷无情特质和反社会行为，结果显示其具有很强的遗传特性（Viding, Blair, Moffitt, Plomin，2005)③Viding, E．, Blair, R． J． R．, Moffitt, T． E．, & Plomin, R． (2005)． Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds．Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 592-597．。另一项研究中，对1090对同卵和异卵双胞胎的研究评估了遗传和环境因素对精神病态的人际、情感和行为/生活方式特征的影响。结果表明，这三个特征中的每一个都有总体的遗传影响，此外，对情感和行为/生活方式特征有独特的遗传贡献（Larsson、Andersed，Lichtenstein，2006）。

（二）精神病态的神经化学因素

关于精神病态的神经化学知识相对较少。在对精神病态的神经化学因素研究方面的代表是对犯罪人催产素水平的研究。在大脑中，催产素通过与杏仁核内侧核中的受体结合来驱动形成附件和巩固人际关系的需要，从而发挥关键作用（Insel & Winslow，1998；Panksepp，Nelson，& Bekkedal，1997；Nelson &Panskepp，1998）。然而，它也可以作用于杏仁核内的其他核，以减少恐惧反应（精神病态的情绪反应特征）。最近的研究结果表明，鼻吸催产素可以增加嫉妒和幸灾乐祸（Shamay Tsoory，2009）①Shamay-Tsoory, S． G．, Fischer, M．, Dvash, J．, Harari, H．, PerachBloom, N．, & Levkovitz, Y． (2009)． Intranasal administration of oxytocin increases envy and schadenfreude (gloating)． Biological Psychiatry, 66, 864-870．和群体间偏见，包括非人道的种族外群体倾向（De Dreu、Greer、van Kleef，2011）②De Dreu, C． K．, Greer, L． L．, Van Kleef, G． A．, Shalvi, S．, & Handgraaf, M． J． (2011)． Oxytocin promotes human ethnocentrism．Proceedings of the National Academy of Sciences, 108, 1262-1266．。因此，催产素似乎可以增强亲社会或者反社会情绪，这取决于个体所处的具体情况和环境。

米切尔等人（Mitchell，2013）在其开创性的研究中显示，尿催产素水平（可以作为大脑水平的一个指标）在被定罪的严重罪犯中显著升高。此外，催产素水平与PCL-R的因子二评分高度相关，表明催产素水平与该障碍的生活方式和反社会特征相关（Mitchell et al. ，2013)。还有研究表明，经历过严重早期虐待的少女在实验室应激后尿催产素水平显著升高，唾液皮质醇水平较低（Seltzer、Ziegler、Connolly、Prosocki，Pollak，2014）。这些研究结果综合起来表明，早期虐待是监禁罪犯被试的一个常见特征，它可以导致特异的神经化学变化，这些变化与其日后的反社会人格特征和行为有关。

（三）精神病态的恐惧神经生物学模型

近年来对于精神病态的神经学研究与关于杏仁核的功能研究相联系：涉及患者的恐惧识别与体验能力受损，以及形成厌恶性条件作用能力下降。

精神病态患者的低恐惧感与其杏仁核功能下降相关。一段时间以来，人们一直认为杏仁核是关键的神经结构，它参与了情感面部表情的处理，尤其是恐惧的表达（Adolphs，2002；Blair，2003）。在杏仁核中恐惧面部表情的处理与神经活动之间具有紧密的关系（Breiter，et al.，1996；Morris et al.，1996；Morris，1999；Whalen et al.，2001）。因此，双侧杏仁核损伤患者对恐惧面部影响的认知受损（Adolphs、Tranel、Damasio，1994；Calder，1996）。可以预测，精神病态与低活性的杏仁核功能有关。高顿等人的研究发现支持这一假设的证据：精神病态人格量表（PPI）得分高的非犯罪者的杏仁核在做面部情绪识别任务时不如得分低的参与者活跃。这显示神经反应的减弱与疾病之情绪人际关系方面有关（Gordon、Baird，End，2004）③Gordon H． L．, Baird A． A．, & End A． (2004)． Functional differences among those high and low on a trait measure of psychopathy．Biological Psychiatry, 56, 516-521．。

精神病态特征可能与特定的神经心理缺陷有关。这些缺陷中的关键是识别他人面部表情的问题，特别是对恐惧表情识别的缺陷（Blair，2004）。布莱尔（Blair， 1995，2001）模型假设：暴力抑制机制（VIM）可以解释为什么精神病态患者如此容易使用工具性攻击；精神病态患者无法检测面部表情，尤其是恐惧和悲伤，这使得他们很容易继续以恐惧诱导的方式行动。由于精神病态是一种发育性疾病，这些缺陷可能会出现在整个生命周期中。事实上，布莱尔等人研究已经表明，在有精神病态倾向的儿童中，在识别恐惧和悲伤面部表情方面存在缺陷（Blair、Colledge、Murray，Mitchell，2001）①④ Blair, R． J． R．, Colledge, E．, Murray, L．, & Mitchell, D． G． (2001)． A selective impairment in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies． Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 491-498．。因此，从很小的时候起，由于对恐惧和悲伤线索的认识不足，具有较高精神病态特征的个体将会在体验别人痛苦情绪为厌恶刺激时的能力受损。

精神病态和厌恶性条件作用能力下降相联系。对可怕面部表情识别缺陷和对面部眼睛区域的注意力不足都表明杏仁核功能受损。精神病患者可能缺乏基于杏仁核的恐惧反应，而不缺乏焦虑体验。杏仁核功能受损可能会给精神病患者带来其他缺陷，包括通过厌恶性条件作用的学习能力受损。即精神病态患者由于杏仁核的功能缺陷无法体会到正常的恐惧而不能获得厌恶性条件作用(不能进行对恐惧刺激的回避学习与防御学习)。研究表明，被定罪的精神病态患者在伴随着杏仁核功能异常时，其形成厌恶性条件联想时的能力下降（Flor、Birbaumer、Hermann，2002；Birbaumer，2005）②Birbaumer, N．, Veit, R．, Lotze, M．, Erb, M．, Hermann, C．, Grodd, W．, & Flor, H． (2005)． Deficient fear conditioning in psychopathy: A functional magnetic resonance imaging study． Archives of General Psychiatry, 62, 799．。这些缺陷被认为存在于儿童时期，限制了人们了解自己的行为正在给他人造成痛苦的能力，从而损害了早期的道德社会化。这一观点得到了高和雷恩等人研究的支持：在纵向研究中表明，不良的厌恶性调节能诱导了更强烈的侵略性行为和日后生活中的犯罪(Gao、Raine、Vanables、Dawson，Mednick，2010)③Gao, Y．, Raine, A．, Venables, P． H．, Dawson, M． E．, & Mednick, S． A． (2010)． Reduced electrodermal fear conditioning from ages 3 to 8 years is associated with aggressive behavior at age 8 years． Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 550-558．。

在精神病态之生物学因素探索方面，除了着重于杏仁核功能与精神病态的关系探讨之外，犯罪人格理论也是一重要的神经生物学方向。如英国心理学家H.艾森克的犯罪人格理论中，也证明反社会人格障碍及精神病态的内外向性、神经质与精神质与违法犯罪之间的高度关联，即高外倾性、高神经质与高精神质能较好地预测其犯罪行为及再犯罪行为，而高外倾性（刺激寻求）、高神经质（不稳定性）与高精神质（冷酷无情特征）正是分别与其中枢神经系统及网状结构功能不均衡、自主神经系统的偏差、内分泌系统中高雄性激素水平有着直接的联系。简单而言，中枢神经功能及内分泌功能（尤其是雄性激素睾丸酮高含量）的缺陷是反社会人格障碍及精神病态的生物基础。

四、精神病态与儿童青少年成长因素

（一）与精神病态发展相关的家庭因素

早期创伤性经验，无论是由于疏忽或虐待，通常被认为是后期反社会行为的预测因素。然而，早期不良经历与精神病态的关系是复杂的。对精神病态至关重要的冷酷情感特质被认为是遗传性的，因此不受社会和环境因素的影响（Skeem，Poytherss，Edens，2003；Poytherss，Skeem，2006）。而生活方式和反社会特征（PCL-R因子2），被认为是后天获得的（Skeem，Johansson，Andersed，Louden，2007），它可能构成对恶劣环境的情绪响应。这些环境因素包括父母冲突、拒绝、忽视和严厉或不一致的惩罚。这一观点得到了坎贝尔等人研究的支持：青年人的精神病态特征与早期身体虐待和非父母生活安排有关（Campbell, Porter, Santor，2004）①Campbell, M． A．, Porter, S．, & Santor, D． (2004)． Psychopathic traits in adolescent offenders: An evaluation of criminal history, clinical,and psychosocial correlates． Behavioral Sciences & the Law, 22, 23-47．。这些结论也得到了纵向研究结果的支持，这些纵向研究确定了几个家庭风险因素，这些因素可预测精神病态反社会方面的发展，但不能预测人际和情感特征（Lang，Klinteberg，Alm，2002；Farrington，2003）。而且，心理病态倾向与父母的忽视更为相关，而不是早期的身体虐待（Marshall，Cooke，1999）。因此，在考虑精神病态患者潜在的神经化学变化时，虐待和忽视的差异及其与精神病态的关系具有重要意义。

（二）儿童青少年依恋、精神病态和犯罪行为

犯罪学研究中相当重视依恋在犯罪中的作用。婴儿和其主要照看者之间的依恋关系在发育过程中被认为是相对恒定的，并塑造了成人时期亲密浪漫关系的本质。安斯沃思（Ainsworth,1978)）等人使用陌生人情境范式划分出四种不同的依恋类型：安全型、矛盾型、回避型和混乱型（Crittende，1988；Main，Solomon，1990）。三种类型被认为是不安全型。在成人关系中也发现了类似的婴儿依恋类型（即安全型、占有型、轻视型和恐惧型）（Bartholomew，Horowitz，1991）。这四种风格被认为是不同程度的放弃焦虑和避免亲密关系的结果（Brennan、Clark，Shaver，1998；Shaver，Hazan，1993）。

经历过早期身体虐待的儿童倾向于表现出一种回避的依恋方式，而忽视则与矛盾的依恋有关（Shnitt，Weizman，2001）。此外，受身体虐待的儿童比被忽视和控制的儿童表现出更高的攻击性和反社会行为（Finzi，2001）。依恋困难与犯罪和药物滥用有关，轻蔑的依恋方式与反社会人格特征（Rosenstein，Horowitz，1996）和性侵犯（Ward，Hudson，Marshall，1996）有关。而且，不安全依恋风格与精神病态之间的直接联系：被监禁的精神病态患者通常表现出轻蔑的依恋风格（Frodi、Dernevik、Sepa，2001）。

关于精神病态产生的整合因素，美国当代神经心理学家詹姆斯·法隆（James Faren，2006）的观点，即精神病态三因素理论似乎是一个可接受的生物因素与后天环境条件交互作用的理论。其通过脑功能性核磁共振技术对精神病态患者与非精神病态患者的脑区功能进行对比得出结论：精神病态具有典型的生物制约性。主张以杏仁核、海马为代表队的边缘系统（生物本能与情绪中心）、额眶部皮层发育相对滞后（道德与伦理体验功能中心）与大脑背侧前额皮层（二元次理智功能中心）是产生精神病态的生物学基础，早期家庭养育中积极情感的作用能大大减缓其消极潜能的爆发，而不安全依恋、忽视或虐待（尤其是性侵害经历）的出现则会大大助长精神病态潜能的展现。在儿童或青少年早期，更多地以品德障碍或破坏性行为障碍出现（被认为是有效的精神病态的前期预测变量），而在成年之后，则更明显地以精神病态的临床心理及行为特征体现出来。仿佛对于具有精神病态生物负性的人，早期的成长环境是决定其成年之后是否现实表达的促进剂（在消极养育环境中：忽视或虐待）或刹车阀（在积极养育环境中：无条件的爱与信任情感）。在后者的环境，他们虽然仍然存在精神病态的潜能（如同样具有自私、不关心他人，行为偏激等），但是，除非在成年时期遭遇重大生活创伤，一般不会以反社会的方式展现出来，反而在基本符合社会规范的领域发挥出自己理智功能出众的潜能，大多会取得较好的社会成功（如学术出众或创业成功、独特创新）。

五、精神病态评估

（一）诊断标准

当今最广泛接受的确定特定个体是否可以被诊断为精神病态的工具是精神病态检查表-修订版（PCL-R；Hare，1991，2003）。PCL-R是在半结构化访谈和档案信息的基础上完成的。共有20个项目，每个项目的得分从0分到2分，取决于每个项目在被评估人身上的存在程度，最大可能得分为40分。如果得分在北美大于30分（Hare，1991，2003），欧洲大陆26分，英国25分，则诊断为精神病态。PCL-R项目分为两大因子：因子1评估精神病态的人际/情感特征，而因子2测量精神病态的生活方式/反社会特征。

PCL-R的变体也已开发出来。包括PCL青年版（用于评估年轻样本中的精神病态特征）（PCL-YV；Foth，Kosson，Hare，2003），以及PCL筛选版（一个源自PCL-R的12项评分量表）（PCL-SV；Hart，Cox，Hare，1995），以及自我报告问卷。其中最常用的两种是精神病态人格量表PPI（the Psychopathic Personality Inventory，Lilienfeld，Andrews，1996）和Levenson自我报告精神病态量表（the Levenson Self Report Psychopathy scales，Levenson、Kiehl，Fitzpatrick，1995）。

PCL-R的一个潜在局限性是它产生了一个单独的精神病态评分，而没有展现出因子1和因子2项目的相对贡献。这就排除了识别精神病态亚型的可能性。此外，其评估无法解释现在已经发现的以特征性焦虑水平升高为特征的精神病态亚型。

（二）精神病态的亚型

克莱克利的经典作品《理智的面具》（1941年）导致了典型精神病态患者的强烈表现。然而，人们普遍认识到，具有高精神病态特征的个体，甚至那些具有精神病态正式诊断的个体，都可能明显偏离这一模式。卡普曼描述了他称之为初级和次级疾病的亚型（Karpman，1941）。这两种情况之间的关键区别在于，原发性精神病态患者与原发性精神障碍的形成一致，表现出缺乏紧张和无法体验恐惧和焦虑。相反，继发性精神病态患者表现出神经质和焦虑。这项研究引起了一些争论，即是否存在具有高水平特质焦虑的精神病态亚型。

心理生理学研究为区分原发性和继发性精神病态提供了支持。原发性精神病态患者在厌恶性条件反射模式中产生了异常的生理反应（Lykken，1957）①Lykken, D． T． (1957)． A study of anxiety in the sociopathic personality． Journal of Abnormal and Clinical Psychology, 55, 6-10．。因此，相对于继发性精神病态患者和非精神病态患者的对照组，原发性精神病态患者对厌恶性刺激的反应较弱，条件联想迅速消失。这一结果与精神病态的情绪低落仅限于原发性变异的结论一致。这一观点得到了观察结果的支持，即原发性精神病态患者经常表现出无畏的精神状态，并可能积极寻求引起恐惧的挑战。

最近关于精神病态亚型的最令人信服的证据可能来自于应用统计技术来对个体的集群或分类，这些个体在其表现出的特征的特定集合上有所不同。以成年男性罪犯为大样本，使用这种技术，已经确定了PCL-R上三种不同的极端得分者类型：其中两种类型表现为“真”精神病态（操纵型和攻击型），而第三种类型，被称为社会病态（更类似于APD）（MoKros，Hare，Neumann，2015）。

对此，刑事司法心理学家在理论与临床实践的基础上，归纳出导致持续性犯罪的黑暗三人格：精神病态（psychopathy）、自恋（narcissism）与马基雅维利主义（machiavellianism：“只要达到目的，可以不择手段”的核心主张），其中精神病态是其核心与关键。这代表了精神病态犯罪人内心的邪恶性与冷酷无情。而且，这些人格特质与行为人的犯罪思维模式有千丝万缕的联系：具有强烈的独一无二的意识、权力感意识，具有隔绝道德观念的能力，具有隔绝恐惧的能力，没有规范意识、没有服从的观念、承认自己是罪犯但不承认罪责，往往指责外界或他人。①[美] 斯坦顿·萨米诺著， 姚峰等译：《犯罪心理分析》，人民邮电出版社，2017年第一版，第90页。

六、关于儿童青少年精神病态的特征

关于儿童青少年是否可以被诊断为精神病态一直存在很多争论。这在一定程度上反映了一些临床心理医生不愿意给年轻个人贴上如此严重的心理疾病诊断标签。同时这也是因为，在儿童青春期出现的任何明显的冷酷无情的人格特征实际上可能是短暂的，而不是持久的特征（此时其人格特征尚未成熟稳定）。这与其在儿童或青春期的神经系统的发育及功能可塑性相关联。

当然，与精神病态的表现相似的是儿童青少年的“行为障碍”。“行为障碍”（CD，conduct disorder）指青少年和儿童表现出持续的反社会行为，其行为表现为冲动和不负责任。在这种模式中，其他人的基本权利或社会习俗被藐视。它经常被视为后来反社会行为的前兆。许多患有行为障碍的人对他人几乎没有同情心和关心，并且经常误认为他人的意图比实际情况更具敌意和威胁性。行为障碍的患病率很高，高达97%的青少年罪犯符合诊断标准（Forth，Burke，1998）。这些特征与工具性攻击模式有关，类似于成人精神病态患者（Frick，Cornell，Barry，Bodin，Dane，2003；Kruh，Frick，Clements，2005）。这些行为特征从童年到青春期都是稳定的（Muoz，Frick，2007），并且可以预测成年期的精神病态（Lynam、Caspi、Moffitt、Loeber，Stothhamer-Loeber，2007）。具有行为障碍特征的儿童青少年更有可能表现出在成人精神病态患者中观察到的行为和神经心理特征，包括恐惧识别的缺陷与厌恶性条件作用能力的下降。这些实证的证据，可以揭示一些儿童青少年的行为障碍（CD）与成人精神病态（CU）之间的变化相关与连续性（J. Blair，2014）。

普遍认可的观点是，即使如此，在儿童青少年行为障碍明确而且稳定的情况，即使在儿童青少年的行为障碍有其合并的注意缺陷统觉障碍（ADHD）或对立违抗性障碍(ODD，oppositional defiant disorder)基础，或者还存在进一步发展成为破坏性行为障碍(DBD，Disruptive behavior disorder)的情况，此类儿童青少年仅仅被称为“精神病态倾向”个体，而不是精神病态患者。随着大脑成像和神经心理学诊断评估技术的发展，精神病态人格的神经生物学基础越来越被人们理解。对潜在机制的深入了解将促进对表现出精神病态特征和问题行为的儿童和成人进行更精细的干预和工作技术。

综上所述，精神病态是一种极端化的反社会人格障碍，是具有明确工具性攻击倾向的一系列人格特征。遗传和环境因素都与精神病态特征的发展有关：精神病态的神经生物学被认为与杏仁核功能障碍和移情发育受损密切相关；精神病态者表现出情感异常（冷酷无情），包括难识别与体验恐惧和从厌恶的社会和情感线索中学习经验。

精神病态不仅是个人的心理健康问题，更是对公共安全的潜在风险。由于其内心阴暗的心理特质，在暴力犯罪（本能攻击性行为）及欺诈犯罪（精心策划与伪装行为）中，精神病态的作用较为明显。由于其心理特质的稳定性与顽固性，其犯罪行为具有明确的持续性，其接受改造的预后较差（无论是传统的行为疗法与认知行为疗法，还是神经心理学的干预）。

在对精神病态的一般性预防中，个体早期的安全型依恋与积极的家庭教养模式是关键的因素，同时，现实中的生活事件也很重要。而对待精神病态的特殊预防，首先，确认其犯罪人与患者的双层身份，既按“罪行法定”予以惩罚（他们具有相当的自我控制力是其具备“罪过”的心理基础），又采取精神病院式监狱进行专业性的治疗与护理。从策略与技术层面，采用风险管理策略，即风险—需求—反应原则（RNR原则），实行风险分级、类型分型的精细化监管与治疗，才可能达到针对性的效果。本质上，对精神病态无论是一般预防与特殊预防，积极性的情感（爱与关心）投入是预防与监管的关键所在。