经外周静脉穿刺中心静脉置管后发生渗血的原因及预防护理研究进展

2019-03-01李红

医疗装备 2019年10期

李红

天津市黄河医院ICU （天津 300110）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是从外周静脉进行穿刺，将导管尖端置入上腔静脉的方法［1］。该项技术可避免高浓度药物对局部组织的刺激和外周静脉的损伤，减轻反复静脉穿刺的痛苦。尤其是近年来，随着医疗器械的不断发展，加之医疗技术水平的日益完善，PICC因其独特的优势，即操作简捷易行、稳定性好、安全有效等，深受患者的青睐。然而临床工作中发现，PICC后患者会出现穿刺点渗血，增加感染、出血的发生风险，不仅加重患者的痛苦和负担，还会给护理工作增加难度［2］。目前，如何预防PICC后渗血的发生是临床护理研究的重点。现就PICC后发生渗血的原因及预防护理研究进展做如下综述。

1 PICC后发生渗血的原因

1.1 患者因素

1.1.1 凝血功能和血小板计数

PICC是一个对患者机体局部组织造成创伤的过程，其伤口的愈合需要凝血机制的参与。韦琳［3］研究发现，152例肝移植患者行PICC后均发生了渗血，通过多元线性回归分析得出，凝血酶原时间是肝移植患者PICC穿刺点渗血的影响因素，凝血酶原时间越长，PICC后渗血量越多。

血小板参与机体的凝血过程，并释放凝血因子，在生理性止血过程中具有重要作用。高艳玲和张茜雯［4］对57例行PICC的急性白血病患者进行观察发现，血小板计数是PICC后发生穿刺点渗血的影响因素之一，且持续渗血发生率与血小板计数成负相关，即当血小板减少时，穿刺点容易持续渗血；该研究还发现，与情绪稳定患者相比，情绪焦虑的患者PICC后渗血的发生率较高。究其原因可能在于行PICC时患者心理压力较大，且精神紧张，造成儿茶酚胺和肾上腺素的分泌增多，进而使患者出现血压升高、心率增快，增加出血的发生风险。

1.1.2 置管后肢体活动

PICC后患者进行肢体活动时，肌肉的收缩会刺激穿刺点，使导管和皮肤发生摩擦，进而发生渗血。张冉［5］研究指出，PICC后患者穿刺肢体进行不恰当的活动，会造成穿刺点渗血的发生。

1.2 操作者因素

操作人员的穿刺技术水平是引起PICC后渗血发生的重要因素，穿刺水平高，其渗血的发生率较低。有研究指出，由于操作者穿刺技术不熟练，无法做到一针见血，且穿刺手法不当，易损伤血管壁，造成穿刺点渗血发生［6］。马瑞雪［7］研究认为，置管前准备工作不到位，如导管过细、穿刺针型号过大、血管选择不当等，也可导致PICC后渗血的发生。

1.3 按压方法

常规PICC后会让患者或其家属按压穿刺点5 min左右，但由于没有统一的标准，造成每个人的按压力度或轻或重，且手法不一，以致置管后常发生渗血。韦琳［3］研究指出，按压时间、按压力度、按压方法是PICC后发生渗血的主要原因。

1.4 其他因素

王飞等［8］研究发现，PICC后首次换药间隔时间与渗血的发生存在相关性，与间隔3 d相比，间隔1 d换药的渗血发生率较高。分析其原因在于频繁换药不仅牵拉伤口组织，增加患者痛苦，而且消毒液具有一定的刺激性，会改变伤口外环境，影响伤口愈合。

2 预防护理对策

2.1 心理护理

吴蓉［9］将90例PICC患者随机分为两组，对照组给予常规护理，观察组在此基础上实施心理干预，结果发现，采用心理护理，能明显降低患者焦虑程度，提升置管依从性，减少渗血发生。由此可见，加强PICC患者的心理护理至关重要，即注重护患交流，详细讲解PICC知识，重点强调PICC的优点和安全性，告知置管过程中的注意事项，采用榜样说教、放松技术等方式消除患者紧张及恐惧感，增强置管信心。

2.2 置管前评估

张燕如等［10］通过检索大量研究文献设计置管前评估流程图，分为3个阶段，按照 “患者是否适合使用PICC、哪侧上肢适合PICC、哪条静脉适合穿刺PICC，以及穿刺时的注意事项”的顺序评估，再进行临床试验。结果发现，置管前评估流程图具有内容全面、条理清晰、逻辑性强、缩短评估时间等优点，不仅可帮助护士全面、正确评估患者情况，客观性预测PICC后并发症的发生风险，还便于确认PICC穿刺肢体及血管，选择合适的导管和穿刺针型号，利于减少渗血的发生，临床应用价值较高。此外，置管前评估过程中还应根据患者凝血功能和血小板计数慎重考虑PICC的条件，如因病情必须置管，临床会在置管前后输注血小板，以保障患者置管安全。

2.3 置管技术

赵林芳等［11］将424例PICC患者进行随机分组，对照组采取手术刀扩皮送鞘，观察组应用改良送鞘法，结果发现，采用改良送鞘法有助于减少PICC后局部渗血的发生。近年来，随着超声技术的不断发展和成熟，有研究发现，在PICC中采用超声引导下结合改良塞丁格技术，能明显降低置管后渗血的发生率，提高置管成功率，且安全可靠，适用于血管条件较差的患者［12］。此外，临床工作中还应提高操作人员的技术水平，以保障置管顺利完成。

2.4 按压方法

目前，临床常使用局部加压包扎止血的方法以预防穿刺点渗血的发生，如使用弹力绷带、沙袋压迫等，但沙袋压迫影响患者肢体活动，增加不适反应。马亚萍［13］总结了不同类型材料压迫止血的方法：（1）藻酸盐敷料。藻酸盐敷料是一种柔软无纺织纤维，可吸收渗出液，并与渗液发生离子交换，其按压PICC穿刺点的止血效果较无菌纱布优。（2）重酒石酸去甲肾上腺素无菌棉球。重酒石酸去甲肾上腺素为肾上腺素能受体α、β-受体兴奋剂，具有较强的收缩血管作用。使用重酒石酸去甲肾上腺素无菌棉球按压穿刺点，其止血效果显著，且操作方便。（3）明胶海绵。明胶海绵是一种质轻软而多孔的海绵状物，吸水性较强，对创面渗血有止血作用，常用于局部止血。PICC后先局部压迫止血30 min，间隔24 h再使用明胶海绵按压，其止血效果更佳。（4）局部冷敷。冷敷可增加血液黏稠度，减慢血流速度，收缩血管，降低血管通透性，以达到止血的目的。临床上应将冰袋冻成半液态压在穿刺处，且控制按压时间（15 min内），以防冻伤。此外，还提出使用云南白药止血，但无法确定是否会与导管发生反应，还需临床进一步研究。