MGD患者老年性上睑内翻两种手术矫正方法效果

兰东怡 朱佩文 闵幼兰 孙铁 徐晓玮 林启 叶蕾 袁晴 邵毅

(南昌大学第一附属医院眼科，江西 南昌 330006)

睑板腺功能障碍(MGD)是一种慢性弥漫性的导致睑板腺分泌量和(或)质异常的疾病，会导致腺体萎缩、泪液蒸发过多和泪膜稳定性降低从而引起蒸发性干眼，出现异物感、干涩、眼痒、刺痛、视力模糊等一系列眼部不适〔1〕。MGD的危险因素众多，可以分为内部因素(包括眼部、全身及药物因素)和外部因素(主要包括环境和饮食因素)〔2～6〕。高龄是导致MGD加剧最重要的原因之一，这也使得其成为眼科常见的老年性外眼疾病〔7〕。老年性MGD患者常出现上睑内翻，是由睑脂的导管上皮细胞过度角化引起的，治疗方案以手术为主。MGD伴上睑内翻患者常见手术方式有单纯皮肤-眼轮匝肌瓣切除术和皮肌瓣联合外侧睑板楔形切除术两种，本文主要评价与比较两种手术的疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年12月至2018年1月在南昌大学第一附属医院眼科确诊上睑内翻的老年MGD患者30例(60眼)为研究对象，均为双眼手术，其中男15例(30眼)，女15例(30眼)，随机分为两组，A组(单纯皮肤-眼轮匝肌瓣切除术)，男8例(16眼)，女7例(14眼)，年龄(67.24±7.12)岁；B组(皮肌瓣联合外侧睑板楔形切除术)，男7例(14眼)，女8例(16眼)，年龄(68.60±8.34)岁；两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计意义(P>0.05)。

1.2MGD诊断标准〔8〕MGD症状主要包括眼部异物感、眼干、烧灼感、眼痒、视疲劳、视力下降和流泪等，常见典型体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常和睑板腺缺失。查体见睑缘及开口异常、睑板腺体缺失、睑缘毛细血管扩张、睑板腺分泌物量和质改变等任1种或几种即可以诊断为MGD。

1.3纳入标准与排除标准 纳入标准：符合MGD诊断标准，未应用其他影响疗效评估的药物，愿意服从临床研究方案并签署患者知情同意书。排除标准：患有其他眼病，泪道阻塞患者，进行过角膜屈光手术患者，患全身系统性疾病，糖尿病、高血压、干燥综合征者等。

1.4手术与观察方法

1.4.1治疗方法 A组患者使用单纯皮肤-眼轮匝肌瓣切除进行治疗，具体方法： 在手术前对手术切口进行标线，对患者进行局部麻醉后顺着标线切开眼睑皮肤，分离处理皮下组织，充分暴露眼轮匝肌，同时游离出 5～6 mm的眼轮匝肌束，剪除患者的睑板前眼轮匝肌束及眼睑上缘，去除多余的眼睑皮肤，使用间断缝合的方法对皮肤进行缝线处理。术后使用抗生素眼膏进行消炎。B组患者使用皮肌瓣联合外侧睑板楔形切除术进行治疗，具体方法：在手术前对手术切口进行标线，标线具体操作方法同A组患者，在眼轮匝肌下浸润注射1%利多卡因加1∶200 000肾上腺素的混合液进行麻醉，沿设计线切开皮肤和眼轮匝肌，直至显露出眶隔和膨出的眶隔脂肪，电凝止血。切除眶脂肪，注意内侧和外侧眶脂肪的根部需要结扎处理。之后修复眶隔膜，缩短上睑缘，接着缝合眼睑，切除多余皮肤和眼轮匝肌，使皮肤切口在平视无张力的情况下能自然对和。缝合切口，术后上睑外敷油纱和小纱布，口服抗生素，第7天拆线。

1.4.2观察指标〔9〕观察手术前、手术后1 w、手术后1个月两组以下指标： (1)睑缘评分使用裂隙灯评估。0分：无下述症状情况；1分：睑缘不规则；2分：血管充血；3分：腺体开口阻塞；4分：皮肤粘连，位置出现相对改变。(2)睑板腺挤压试验：通过对下睑中央的8个腺管开口挤压出的睑板腺液计分。0分：清亮；1分：混浊；2分：混浊伴有碎屑；3 分：黏稠似牙膏状。 (3)睑板腺分泌功能试验：挤压上睑或下睑中央的5个腺体观察腺管开口有无睑板腺液排出。0分：所有腺体有分泌；1分：3～4个腺体有分泌；2分：1～2个腺体有分泌；3 分：无腺体分泌。(4)睑板腺脂质分泌情况评分。0分：清晰或微黄色；1分：奶黄色；2分：液体中有白色和(或)黄色颗粒；3分：牙膏状。包括上下眼睑在内，每只眼睛的总分为0～6分。(5)泪液分泌试验(SIt)。0分：SIt>10 mm；1分：SIt 8～9 mm；2分：SIt 5～7 mm；3分：SIt<5 mm 。(6)泪膜破裂时间(BUT)。0分：BUT>10 s；1分：BUT 8～9 s；2分：BUT 5～7 s；3 分，BUT<5 s 。(7)角膜荧光素染色(CSF)：对眼球表面进行分区，分为9个区域，按荧光素染色点状着色程度进行评分，分为0～3分。(8)症状及体征评分：采用眼表疾病指数量表(OSDI)进行问卷调查及裂隙灯下睑板腺检查。0分：眼部不适症状消失，睑板腺无充血、肥厚及新生血管；1分：眼部不适症状较手术前明显好转，睑板腺轻微形态改变；2分：眼部不适症状较前稍减轻，睑板腺有形态改变；3分：眼部不适症状同前，睑板腺形态改变。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术前后眼部症状评定情况 手术后1 w和手术前相比，A、B两组眼部症状中疼痛、眼红和流泪均明显改善(P<0.05)，其余指标改变差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，除B组干涩症状外，其余A、B两组眼部症状均有明显好转(P<0.05)。与B组相比，A组手术后1个月时干涩、疼痛、异物感、灼烧感和流泪症状缓解情况更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组眼部症状的评定情况分)

与手术前比较：1)P<0.05；与A组比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组手术前后眼部睑板腺相关指标的评定情况 手术前和手术后1 w，A、B两组眼部相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。手术后1个月B组睑脂评分较手术前A组恶化，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余睑板腺相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组眼部相关指标的评定情况分)

2.3两组手术前后眼部相关指标的评定情况 与手术前比较，术后1 w两组BUT均显著延长(P<0.05)，其余眼部相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。手术后1个月，两组眼部相关指标均明显改善(P<0.05)。与B组相比，A组CSF评分降低、BUT延长更为显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组眼部相关指标的评定情况分)

3 讨 论

MGD尚没有统一的诊断标准，诊断主要依据体征，参考症状和辅助检查结果进行综合评估〔10〕。老年性上睑内翻表现为上睑皮肤不同程度的松弛下垂,尤以上眼睑外侧为显著,最终出现眼睑下垂,引起睑裂变形变窄。当睑内翻达一定程度时,睫毛也倒向眼球，出现倒睫，倒睫摩擦角膜，严重者可继发感染，导致视力下降，影响患者的正常生活〔11〕。近年来老年性MGD伴上睑内翻发病率有升高趋势，随着年龄增长，患病率增加。上睑皮肤松弛是中老年人常见的眼睑皮肤退行性病变,主要原因有上睑皮肤变薄、皮内弹性纤维减退、肌肉萎缩、皮下脂肪松弛等。老年性上睑内翻危险因素主要有：(1)眼睑松弛(水平松弛、垂直松弛或二者同时存在)；(2)眼轴长较短；(3)种族差异，有研究发现睑内翻和睑外翻在亚洲患者中更为常见〔12～14〕。其他因素有眼睑缩肌离断、眶隔松弛变薄、睑板老年性退行性变等。目前，手术仍是治疗上睑内翻的首选方案，手术治疗上睑内翻已被证明有助于改善患者生活质量〔15〕。临床治疗多倾向于眼睑轮匝肌切除术，行外侧睑板剥离和睑缩肌复位一类的手术，此类手术对于矫正老年性睑内翻创伤较小，并发症少，效果明显。此外，有学者采用重睑成形术矫正上睑内翻伴上睑皮肤松弛〔16〕，对于上睑内翻倒睫合并老年性上睑下垂可进行同期手术矫正〔17〕。

本研究结果发现对于老年性上睑内翻MGD患者来说，单纯皮肤-眼轮匝肌瓣切除优于皮肌瓣联合外侧睑板楔形切除术。在正常受试者中，睑板腺孔沿盖边缘以固定间隔设置，正好在皮肤黏膜连接处的前面。 在生物显微镜下，它们被特有的环形结构所包围，反映孔口，黏膜，远端腺泡，Riolan肌肉纤维和腺体的结缔组织鞘的同心排列。这种配置在老年人的眼部结构中变得不太明显，并且在MGD严重时被破坏〔18〕。MGD患者睑板腺本身存在功能障碍或部分缺损，在切除手术过程中更易损伤〔19，20〕。B组由于切除睑板腺，导致干涩、疼痛、畏光、异物感和流泪症状缓解情况相比于A组更为严重，泪膜稳定性也更差。

国内有许多学者对此类手术的不同术式进行了比较。罗丽华等〔21〕比较了眼睑轮匝肌折叠术和眼睑皮肤轮匝肌切除术治疗老年性下睑内翻的临床效果。结果发现眼睑轮匝肌折叠术的手术效果更为理想。对于睑内翻合并倒睫的患者，雷海珠等〔22〕采用了不同术式并观察手术效果，如：老年性睑内翻主要行下睑轮匝肌增强术，得出的结论是不同类型睑内翻倒睫应采取不同类型术式。

综上，单纯皮肤-眼轮匝肌瓣切除术的手术效果优于皮肌瓣联合外侧睑板楔形切除术，术后矫正效果好，长期有效率高，对于病人眼部组织损伤较小，复发率低。