318例高级别宫颈上皮内瘤变及宫颈癌患者的TCT和hrHPV检测分析

石杏先 余立群 高国兰

宫颈癌是世界上最常见的妇科恶性肿瘤之一，在女性肿瘤中位居第2位。在发达国家，由于定期的巴氏筛查试验和疫苗接种，发病率下降，但在发展中国家，死亡率仍达80%［1］。近十余年来，中国宫颈癌的发病率和死亡率呈升高趋势［2］，宫颈癌是目前唯一病因明确的妇科恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（high risk human papilloma virus，hrHPV）长期持续感染是引起宫颈癌前病变及宫颈癌的重要因素，定期筛查至关重要。美国阴道镜及宫颈病理协会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）根据美国的国情及多年临床总结对宫颈癌筛查制定了规范与指南，因国情不同，在中国的临床工作中虽可参考指南，但不可盲目僵硬照搬，如果完全依照指南操作，会漏诊高级别病变或宫颈癌。本研究旨在探讨宫颈癌筛查过程中需注意的问题，以减少漏诊。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2014年6月至2018年8月318例中国医科大学附属航空总医院收治患者的临床资料，其中高级别宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3，CIN2/3）为296例、宫颈癌为22例，均行宫颈液基薄层细胞学检查（thinprep cytology test,TCT）和hrHPV检测。296例CIN2/3患者中，年龄20～29岁为69例（23.31%）、30～39岁为130例（43.92%）、40～49岁为77例（26.02%）、50～59岁为17例（5.74%）、60～69岁为3例（1.01%）。22例宫颈癌患者中，30～39岁8例、40～49岁9例、50～59岁4例、60～69岁1例。

1.2 方法

1.2.1 TCT TCT使用ThinPrep新柏氏细胞保存液（购自中国豪洛捷医疗科技有限公司）行细胞学检查，妇科医师子宫颈取材，由两位高年资病理科医师阅片，细胞学诊断结果参照美国子宫颈细胞学Bathesda报告系统（2001年）执行。诊断报告为：未见上皮内病变及恶性病变（no intraepithelial lesion or malignant lesions，NILM）、非典型鳞状细胞意义不明确（atypical squamous cells of undetermined signifi⁃cance，ASCUS）、非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells of can not ex⁃clude-high grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）、低级别鳞状上皮内病变（low grade squamous in⁃traepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、不典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）、原位腺癌（adeno⁃carcinomain situ，AIS）、腺癌（adenocarcinoma）。

1.2.2 hrHPV分型检测 使用hrHPV基因分型检测试剂盒（购自中国凯普生物化学有限公司）进行分型检测，由专业技师判读，hrHPV高危型包括16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66、68亚型。

1.2.3 阴道镜检查及宫颈活检组织病理学检查 TCT及hrHPV检测任何一项异常即行阴道镜检查，检查中发现病变后于病变部位取活检，经病理明确诊断，CIN2/3患者为296例、宫颈癌22例。

2 结果

2.1 TCT检查结果

318例患者中，TCT检查结果正常者为119例（37.42%），TCT检查结果异常者为199例（62.58%），见表1。

表1 318例患者中TCT检查结果分析

2.2 hrHPV分型检测结果

318例患者中hrHPV分型检测结果阳性为308例、阳性率为96.86%，hrHPV阴性为10例。22例宫颈癌患者中，鳞癌18例、腺癌4例；hrHPV阴性患者2例，hrHPV阳性20例。308例hrHPV阳性患者中，其中214例为hrHPV16、52、58、33、18、31亚型，21例为hrHPV39、45、51、53、59、66、82等亚型，73例为两种以上亚型，并且几乎每例均含hrHPV16、52、58、33、18、31亚型中的一种或两种以上亚型（表2）。

表2 318例患者中hrHPV分型检测结果分析

2.3 TCT联合hrHPV筛查的阳性率

318例患者中TCT联合hrHPV筛查结果阳性者为313例（任何一项异常即为阳性）、阳性率98.43%，5例TCT及hrHPV检测结果均为阴性。

2.4 TCT检查结果正常患者的年龄及hrHPV亚型分布

318例患者的TCT检查结果正常者为119例，年龄及hrHPV亚型分布见图1。

20～29岁为26例、占8.18%（26/318），30～65岁hrHPV16、18亚型阳性为53例、占16.67%（53/318），30～65岁hrHPV非16、18亚型阳性为40例、占12.58%（40/318）。

图1 TCT检查结果正常患者的年龄及hrHPV亚型分布

3 讨论

由于中国宫颈癌筛查的大力推广及普及，CIN2/3及宫颈癌患者越来越多，发病年龄呈年轻化。有报道，CIN发病年龄主要为30～44岁，占66.82%，宫颈癌的好发年龄呈双峰现象，年龄为30～39岁和年龄≥45岁，以年龄≥45岁为主［3］。本研究中，CIN2/3的平均发病年龄为36.33岁，高发年龄为30～39岁、占43.92%（130/296），20～29岁占23.31%（69/296），居第3位，22例宫颈癌患者中31.82%（7/22）为35岁以下，该7例患者如30岁前进行规范筛查，早期发现并治疗CIN2/3，可最大程度避免宫颈癌的发生，因此年轻患者宫颈癌筛查不容忽视。

在宫颈癌筛查中，TCT的重要价值不可否认，但TCT也时常有假阴性发生。黄静［4］报道，TCT单独检测宫颈CIN及宫颈癌的检出率为45.70%，灵敏度为43.97%。本研究发现，TCT单独检测宫颈CIN2/3及宫颈癌的检出率为62.58%（199/318），TCT假阴性率为37.42%（119/318），此119例患者如不是因为hrH⁃PV检测阳性而转诊行阴道镜检查，则可能被漏诊。研究显示［5］，TCT联合hrHPV分型检测，检出宫颈CIN2/3敏感度和阴性预测值明显提高，本研究中两者联合筛查阳性率达到98.43%，李萌辉等［6］报道宫颈细胞学检测敏感度低，可重复性差。究其原因较多，研究表明［7］，中国诸多国产液基细胞学检测试剂在临床上被较为广泛地应用，但缺乏统一严格的监管和质控；一些病理医师不重视细胞学检查，缺乏系统培训；再加上中国人口众多，细胞制片量大，阅片时间短等原因都可引起漏诊。

宫颈癌是目前唯一明确病因的妇科恶性肿瘤，宫颈癌及癌前病变的发生与hrHPV持续感染相关。hrHPV是直径为55 nm的双链DNA病毒，主要在皮肤黏膜上皮表达，可引起不同疾病［8］。这一发现使人类抗癌进入新时代，目前对识别宫颈癌与癌前病变，hrHPV检测的灵敏度和特异度提高到95%和85%，成为预防宫颈癌的关键之一，极大地推动了宫颈癌筛查的进步。2005年世界卫生组织（WHO）发表声明，有充足的证据表明hrHPV检测可作为宫颈癌初筛手段以降低其发病率和死亡率。研究发现［9-10］，细胞学检查阴性但hrHPV16、18亚型阳性的妇女，发生CIN2及以上病变的风险分别为13.6%、7.0%，宫颈癌筛查单独使用hrHPV检测，尤其是hrHPV16、18亚型检测，也可对高级别CIN进行预测。本研究中，hrHPV阳性率为96.86%（308/318），明显高于TCT阳性率62.38%（199/319）。

ASCCP宫颈癌筛查指南（2013年）建议21～29岁有群宫颈癌筛查首选液基薄层细胞学检查，结果正常人群则3年后复查。本研究318患者中119例TCT结果正常者中，26例为20～29岁的年轻患者、占8.18%（26/318），如果按指南操作，26例患者将暂时被漏诊，此26例患者是因为hrHPV阳性而行阴道镜检查发现CIN2/3。ASCCP指南不建议TCT联合hrHPV检测用于年龄＜30岁妇女的筛查，一方面考虑经济因素，另一方面担心过度治疗。因宫颈癌发病呈年轻化趋势，中国大陆13年宫颈癌大数据研究总结育龄女性（年龄＜35岁）占宫颈癌患者8%［11］。程娇影等［12］研究显示，在hrHPV阳性患者中，年龄＜30岁妇女患CIN2以上级别病变比例高达39.13%，如果对年龄＜30岁患者能规范评估病变情况并行适当处理，将会有效地减少35岁以下患者宫颈癌的发生。为了不遗漏年轻患者的CIN2/3病变，本研究认为如果经济条件许可，建议25岁以上宫颈癌筛查选择TCT联合hrH⁃PV检测以提高检出率，如果条件有限，建议选择hrH⁃PV检测提高筛查敏感度。

有研究显示［13］，目前至少有15个HPV基因型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82）被认定为hrHPV，其中与宫颈癌关系最密切的是hrHPV16，其次为hrHPV18。全世界约70%宫颈癌是由hrHPV16、18亚型引起［14］，ASCCP宫颈癌筛查指南（2013年）建议，年龄为30～65岁宫颈癌筛查首选TCT联合HPV-DNA检测，筛查结果TCT正常、HPVDNA阳性患者需行HPV分型检测，如hrHPV16或18亚型阳性需转诊行阴道镜检查，hrHPV非16、18亚型的其他hrHPV亚型阳性随访观察，不需转诊行阴道镜检查。本研究318患者中119例TCT结果正常者中，年龄30～65岁hrHPV非16、18亚型的其他hrHPV亚型阳性患者为40例、占12.58%（40/318），如果按指南操作未进一步转诊行阴道镜检查，将导致此40例患者未被检出。本研究中hrHPV感染前5种亚型依次为hrHPV16、52、58、33、18、31型，与李晓琳等［15］研究报道中国CIN2/3患者最常见的4个hrHPV亚型依次为hrHPV16、52、58、33型相符。除hrHPV16、18亚型外，对hrHPV52、58、33、31亚型应引起重视，建议对TCT正常，hrHPV52、58、33、31亚型阳性的患者也应行阴道镜检查。阴道镜检查目的是评估hrHPV感染后宫颈、阴道、外阴有无HSIL的发生，阴道镜检查若发现HSIL则于病变处取活检，若未发现异常，则定期随访，无需行常规活检给患者造成不必要的创伤。

综上所述，TCT和hrHPV检测在宫颈癌筛查中发挥重要作用，TCT受主客观因素的影响存在漏诊问题。建议25岁以上女性在宫颈癌筛查时，可行TCT联合hrHPV检测，提高检出率，若条件有限，首选hrHPV检测提高筛查敏感度，若TCT正常而hrHPV阳性尤其是hrHPV16、52、58、33、18、31亚型阳性，建议行阴道镜检查，必要时取活检。