不植骨上颌窦内提升种植的5年临床效果观察

2019-03-01李树春

中国实验诊断学 2019年2期

宋磊，李树春，代玮

(1.安徽医科大学，安徽合肥230022;2.北京大学深圳医院口腔医学中心，广东，深圳518036;3.安徽医科大学北大深圳医院临床学院,广东深圳518036)

上颌后牙缺失后，由于上颌窦气化，牙槽嵴的萎缩或缺失牙本身的炎症等因素导致牙槽嵴高度的不足，给种植修复带来一定的困难。针对这种情况，早在上世纪60年代，就有学者提出在上颌窦侧壁开窗进行骨移植来解决该区域骨量不足的问题，也就是经典的上颌窦外提升术，但是该术式也存在手术创伤大，术后反应重，手术流程复杂等诸多不利条件。

伴随着技术的不断发展，Summers[1]在1994年提出了经牙槽嵴顶入路的改良式上颌窦提升术，也称上颌窦内提升，该方法操作简便，创伤小，患者的接受程度高。上颌窦内提升术在临床上得以广泛应用的同时，关于内提升术是否植入骨代用品材料仍然存有争议，一部分学者[2]认为内提升术后应当放置骨代用品能获得更好的成骨效果来维持长期的稳定性，但是也有很多学者[3,4]展开了关于不植骨上颌窦内提升术的临床研究并取得了理想的治疗效果。本研究通过回顾5年以上的种植病例，根据影像学检查的结果及种植体行使功能的状况来探讨不植骨上颌窦内提升术的长期稳定性。

1 材料与方法。

1.1临床资料回顾北京大学深圳医院口腔医学中心种植科2012年1-6月就诊行上颌窦内提升术的患者，共发现14例患者，男性8名，女性6名，共计19枚种植体，行上颌窦内提升术未同期植骨。

纳入标注：患者全身状况良好无种植相关禁忌症；上颌后牙区剩余牙槽嵴所需提升高度≤3 mm；上颌窦粘膜健康状况良好无上颌窦炎症；术区上颌窦底无纵隔或其他影响手术的解剖结构变异，无未经控制的牙周炎；缺失牙位临近牙齿健康无根尖周疾病。所有患者均签署知情同意书。

1.2材料Densply Friadent种植机，Ankylos种植体，Ankylos种植工具盒，上颌窦内提升工具盒。

1.3术前准备拍摄曲面断层片，测量剩余牙槽嵴高度，制定手术方案，分析上颌窦粘膜是否增厚，分析上颌窦窦腔解剖形态，是否存在纵隔或畸形等。术前半小时常规服用抗生素，复方氯己定含漱2 min。

1.4手术流程常规手术消毒铺巾，阿替卡因局部浸润麻醉，行牙槽嵴顶切口，翻瓣，球钻定点，先锋钻预备至距窦底1 mm。依此使用Summers骨凿逐级扩洞，最后选择略小于计划植入植体直径的骨凿向上颌窦底轻轻敲击，造成窦底青枝骨折后连同窦底粘膜一起提升至理想高度，攻丝钻完成种植窝洞的最终预备，植入种植体至合适位置，对于扭矩达到25-35N*m,安装牙龈成型器，非潜入式愈合，否则安装覆盖螺丝，无张力缝合，棉卷压迫止血。

1.5术后处理术后服用抗生素一周，复方氯己定含漱，每日3次，每次10-15 ml，交待患者注意事项，嘱勿用力擤鼻等。一周后拆线，检查伤口愈合情况。

术后5个月复诊，拍x线片检查种植体骨愈合情况良好，行二期手术，阿替卡因局部浸润麻醉，行牙槽嵴顶切口，翻瓣，取下愈合螺丝，安装愈合基台，成形牙龈，缝合，压迫止血。一周后拆线，两周后取模，转咬合关系，完成最终上部结构修复。

2 评价与结果

2.1评价指标术前拍摄X线片，测量剩余牙槽嵴高度，术后拍摄X线片测量上颌窦底提升高度，术后5个月复诊评价种植体留存率，拍摄X线片观察骨结合情况，上部结构修复完成后拍摄X线片测量牙槽嵴高度，评价窦底新生骨高度。

2.2结果术后5个月复查，14例患者，共计19枚种植体，行不植骨上颌窦内提升种植，均愈合良好，软组织无红肿破溃，无种植体周围炎症，X线片检查种植体颈部无骨吸收，周围无暗影，骨结合良好，窦底有不同程度的骨质新生，所有患者均完成上部结构修复。术后五年进行随访，种植体留存率100%,所有种植体均能良好行使功能。

mm剩余牙槽嵴高度提升高度5个月新生骨高度5年后新生骨高度平均值5.71 mm2.72 mm1.44 mm1.39 mm范围(4.72-7.05 mm)(2.19-3.52 mm)(1.05-2.94 mm)(0.98-2.92 mm)

2.3典型病例刘X,41岁男性，左上后牙拔除5个月后要求种植修复,见图1-4。

3 讨论

上颌窦是位于上颌骨体内的一锥形空腔，是最大的副鼻窦，平均体积约为12-15 ml[9]，在后牙缺失行种植修复时，上颌窦的存在一方面减少了牙槽嵴高度，给种植修复带来困难，另一方面，利用上颌窦提升技术，包括经牙槽嵴顶入路的内提升以及侧壁开窗入路的外提升，上颌窦的存在又为后牙区骨量不足的种植提供了可能性。

经典的上颌窦内提升术由Summers在1994年提出，利用骨凿抬高上颌窦底的同时植入骨替代材料，植入的骨替代材料一方面起到支架作用，引导成骨细胞长入促进成骨，另一方面维持内提升后帐篷结构的空间稳定性[8]，避免由于呼吸作用引起的鼻腔气压变化导致粘膜塌陷影响远期的成骨效果。但是利用人工的骨替代品植骨也存在增加上颌窦粘膜穿破风险，增大感染可能性，提高手术复杂度等缺点[5]，随着临床研究的深入，也有学者发现[3,4]不植骨的上颌窦内提升既简化临床操作步骤也能获得较为理想的治疗效果。

伴随着种植体材料性能研究的不断深入以及种植体设计制造工艺的不断提升，相较于传统认知的10 mm标准植体，短植体也能取得良好的临床效果[6]，扩大了上颌窦内提升术的适应范围。本研究中运用的8 mm长度种植体，在观察期内能取得良好的治疗效果。本研究中病例均选用直径4.5 mm的种植体，宽直径的种植体能更好的起到粘膜支撑的作用，能减少由于呼吸及重力作用导致的上颌窦底粘膜回落，观察期内稳定性良好，负重后也未出现力学并发症。

根据经典的颌骨骨质分类标准，上颌骨一般多为3或4类骨，骨质密度较低，为了在一期手术时能获得较为理想的初期稳定性，在手术过程中，先是利用先锋钻预备至距窦底1 mm的深度，结合术前拍片时观察到的骨密度情况，以及预备过程中探查到的骨质疏松程度，来决定是否麻花钻进一步扩大种植窝，对于骨质密度较低的患者多采用骨凿逐级挤压的方法来扩大窝洞的直径，最后换用直径大小合适的骨凿，轻敲骨凿末端，造成上颌窦底的青枝骨折，抬升窦底达到理想的高度。相较于单纯的机械预备完成后再进行上颌窦提升，这种方法既能够减少由于钻头切削导致的自体骨量的丢失，也通过挤压窝洞内壁在一定程度上增加了骨质密度，有利于提高种植体的初期稳定性。本研究中采取这种骨挤压的方法并未出现不良反应，可能是因为在上颌后牙区多是存在垂直方向的骨量不足，而颊舌向的厚度较为充裕，对于这种挤压有着较好的宽容度，但是对于本身存在颊舌侧宽度不足情况下，过度挤压骨壁是否会导致骨内微小血供的障碍而引起骨质吸收这一点仍值得进一步的探讨。

本研究中术前剩余牙槽嵴高度平均为 5.71 mm(4.72-7.05 mm)，术后提升高度为 2.72 mm(2.19-3.52 mm)，5个月复诊窦底新生骨高度为1.44 mm(1.05-2.94 mm)，5年后回访种植体留存率100%，新生骨高度1.38 mm(0.98-2.92 mm)，均能良好的行使功能。上颌窦内提升术相较于常规种植除了手术方法上的差异外，最大的区别就在于部分种植体是突入上颌窦内，也就是说种植体根尖部并不一定完全被骨质所包绕，有学者[7]通过三维有限元方法对穿上颌窦植体及周围骨质的受力情况进行分析，发现与非穿窦植体在垂直方向受力上并无明显差异，常规种植的预后我们主要关注的是颈部骨结合界面的稳定性，但是对于上颌窦内提升术的种植体，根尖部骨结合界面的稳定性可能也同样重要。本研究中大部分种植体在植入5个月愈合稳定后，5年后复诊拍片根尖部骨质未见明显改变，部分上颌窦底部可见新的骨白线，说明窦底骨质改建稳定，但是由于上颌窦的特殊性生理结构，由于呼吸作用导致的腔内气压变化以及潜在的上颌窦炎症的感染风险，这些会不会影响种植体根尖部骨结合界面的长期稳定性还有待观察。