颞骨HRCT扫描及面神经管曲面重建在外伤性面瘫中的应用价值

魏忠荣 李世华 陈 涛 戴维思

（1云南省玉溪市人民医院CT室 云南 玉溪 653100）

（2云南省玉溪市人民医院耳鼻喉科 云南 玉溪 653100）

面神经管（Facial canal，FC）位于颞骨岩锥内，通常按其解剖行程分为迷路段、膝状窝、鼓室段、锥曲段及乳突段[1]，头部及颞骨外伤骨折累及面神经管时，易引起面神经损伤，导致周围性面瘫。由于面神经管管腔较纤细，走行迂曲，常规层厚横断位扫描难以显示面神经管全程，尤其在面神经管骨折时常难以显示骨折线而漏诊。近年来应用高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）颞骨薄层扫描及面神经管曲面重建（curved-planar reconstruction，CPR）在面神经损伤的定位诊断中发挥着越来越重要的作用。基于此，本文通过回顾性分析2012年—2016年我院50例外伤所致周围性面瘫患者的颞骨HRCT影像资料，探讨HRCT薄层扫描及面神经管CPR技术在外伤性面瘫诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2016年1月云南省玉溪市人民医院经临床确诊为单侧性外伤所致周围型面瘫患者50例（左例28例，右例22例），均行颞骨HRCT及面神经管曲面重建，男35例，女15例，年龄8岁～75岁，平均年龄（43.4±12.8）岁，排外中耳及外耳畸形。外伤原因：车祸21例，高空坠落伤13例，摔伤11例，砸伤5例。患者均有周围性面瘫，合并外耳道出血32例，脑脊液耳漏5例，头晕13例，耳鸣10例，听力减退14例。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司128层lightspeed volume CT（VCT）及ADW4.6工作站，50例均行颞骨HRCT扫描：扫描范围以外耳孔为中心，覆盖乳突尖部至颞骨岩锥上缘之范围；扫描类型Axial，基线为平行于听眦线；管电压120kV，管电流200mA，以听小骨为中心双侧独立重建，重建矩阵512×512，重建视野12cm，重建图像层厚0.625mm，重建间隔0.625mm，重建方式采用高分辨率Bone重建方式，窗宽3500～4000Hu，窗位500～700Hu。

面神经管CPR方法：将薄层重建数据传送至ADW4.1或4.6工作站中，在轴位图像显示内听道入口层面，使用CPR功能键结合键盘上Shift键，沿面神经管走行，在翻动层面的同时，将坐标中心置于该层面沿着面神经管的中央做标记，经迷路段、膝状窝、鼓室段、锥曲段直至出茎乳孔层面以下3～5cm左右。

1.3 面神经管骨折判断

由2名熟悉颞骨解剖结构的影像科高年资医师对图像进行分析评估，意见有分歧时，经协商后达成一致意见。A：按骨折线走行将骨折类型分为三型[2]：①纵行骨折，其骨折线大致平行于颞骨岩部长轴；②横行骨折，其骨折线大致垂直于颞骨岩部长轴；③混合型，前两型骨折线均有。B：面神经管骨折，按解剖部位分为迷路段、膝状窝、鼓室段、锥曲段、乳突段。骨折直接征象：骨折线贯穿骨管、骨管断裂或断离；间接征象：骨管周围软组织影、壁密度降低、面神经管裂隙增宽，膝状神经窝扩大、听骨移位、中耳腔隙内软组织影[3]。

2 结果

2.1 CT征象及面神经管受累情况

50例外伤性面瘫患者中，颞骨骨折46例：其中纵行骨折29例，横形骨折10例，混合型7例，鼓室及乳突蜂房积液积血43例，听骨链骨折或脱位5例；结合CPR显示骨折线累及面神经管38例（其中纵行骨折22例，横行骨折9例，混合骨折7例均累及面神经管）：膝状窝21例，鼓室段10例，乳突段4例，锥曲2例，迷路段1例。

2.2 手术路径结果与CT对照

根据术前CT检查结果提示及临床评估，24例损伤累及膝状窝或迷路段的选择行中颅窝-膝状神经节路径减压，26例损伤累及膝状窝及以下的行乳突路径减压茎乳孔-迷路段路径减压，手术于检查后1w内进行，术中可见面神经不同程度的肿胀，其中明显肿胀21例，中度肿胀18例，轻度肿胀11例。面神经管受累范围以直接或间接观察到的骨折征象为标准：术中见面神经管不同部位节段骨折线及局部碎骨片共计42例。面神经管骨折发生率由高至低分别为膝状窝52.38%（22/42）、鼓室段28.57%（12/42）、锥曲段9.52%（4/42）、乳突段7.14%（3/42）、迷路段2.38%（1/42），HRCT与手术诊断面神经管骨折对照情况见表1。

图1：正常面神经管曲面重建：显示面神经管各段（迷路段、膝状窝、鼓室段、锥曲段及乳突段）显示清晰，骨壁连续光滑，管腔未见狭窄（白箭示）。图2：面神经管管鼓室段及锥曲段骨折，管腔狭窄（黑箭示），鼓室积血（白箭示）。

3 讨论

外伤性面瘫的常由颞骨骨折累及面神经管所致，对于此类面瘫患者，及早行面神经管减压术对患者预后至关重要。而面神经管骨折位置不同手术入路不同，通常累及膝状窝或迷路段时，需经中颅窝入路；累及鼓室段和（或）乳突段则需经乳突入路，骨折部位距中枢越远，面神经减压术效果越好[4]。术前检查初步确定面神经损伤部位、程度，对耳科医师制定手术方案、判断预后十分重要[5]。本组病例中，92%（46/50）的外伤性面瘫由颞骨骨折引起，其中纵行骨折多见，横行骨折略少，但后者较前者更容易累及面神经管，累及率90%（9/10），这与文献报道相符[6]。

CPR显示骨折线累及面神经管38例，手术证实面神经管骨折42例，膝状窝骨折发生率最高为52.38% （22/42），与以往国内外学者[3，7-8]报道相似，可能的原因为：①膝状神经节为面神经局部膨大，此处面神经管相对较窄且骨壁较薄；②大部分颅脑外伤为钝挫伤，此处位于近颞骨岩尖部，外力经颞骨传入时无空气缓冲，而直接作用于菲薄的骨壁。骨折的第二好发部位是鼓室段28.57% （12/42），发生率最低的部位是迷路段，约2.38%（1/42），这可能与鼓室段面神经管骨壁菲薄、迷路段位置深在有关[8]。

面神经管是位于颞骨岩锥内的潜在骨性管腔，开口于内耳道，管腔较纤细，常规层厚（3～5mm）及视野（FOV）常难以将其显示；且面神经管走行迂曲，且不在同一平面，普通CT选择多方位扫描虽可以显示面神经管的局部，但实际工作中却常难以行多方位直接扫描[9]；应用HCRT轴位扫描、小视野（FOV）薄层重建、冠状及矢状位图像中虽能在连续层面内观察各节段的变化，但缺乏直观性，不利于观察面神经管病变及其与周围解剖结构的关系。而此时CPR技术则显示出其优势，通过CPR技术可直观显示面神经管全程走行、形态及管壁等骨性结构（图①）。本组患者进行CPR后均可清楚显示面神经管全程走行、形态和管壁情况；同时在需要对比时可将双侧颞骨段面神经管全部显示在同一幅图像上加以对比分析，对骨折线、碎骨片的显示以及面神经管与周围毗邻结构的关系显示更加直观（图②）。本组外伤性面瘫病例，颞骨骨折46例，阳性率为92.00%（46/50）；术前诊断面神经管骨折38例，定位准确率为90.48%（38/42），为临床治疗提供了有极有价值的信息。

但CPR技术为通过薄层原始数据进行重建，图像有一定的失真，而且重建图像的精确程度高度依赖于图像后处理者描绘的技术水平[10，11]。因此，清晰锐利的横轴位图像、对面神经管正常解剖走行的熟练掌握及图像后处理者的技术水平对获得精良的面神经管CPR图像至关重要。本组资料全部由2名影像科熟悉颞骨解剖结构的高年资医师对图像进行重建、评估分析，以求尽可能减少误差。本组病例中术前面神经管骨折漏诊4例，分别为：膝状窝1例、鼓室段2例及锥曲段1例，结合以往报道[12]原因可能为：①本身骨折线较纤细，而CT的分辨率不足以显示面神经管的骨折线；②当颞骨骨折较长时，鼓室内充填大量纤维肉芽组织包绕面神经，CT 不易发现面神经管损伤；③当2个或3个部位同时发生损伤时，膝状神经节及后膝段（锥曲段）损伤较为常见且较易漏诊；④由于CPR技术的局限性，重建过程中未能将面神经管骨折线显示出来。此外，有文献报道[13]：MRI在显示面神经本身病变上优于CT，尤其是三维MRI增强检查对于显示神经水肿较为敏感，若显示面神经增粗或异常强化则提示有病变存在；因此，对HRCT扫描及CPR显示面神经管完整的外伤性面瘫患者，应结合MRI增强检查。

综上所述，颞骨HRCT扫描及CPR技术可清晰显示面神经管全程及骨折累及的部位，对外伤性面瘫的术前定位诊断具有重要价值，可对耳科医师手术入路、治疗方案的制定提供客观依据。