颈动脉粥样硬化与糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后继发新生血管性青光眼的相关研究

张 勤 刘 君 赵 波

（山西长治市人民医院眼科中心，山西 长治 046011）

增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常见的一种严重的眼部并发症。目前治疗PDR公认的重要有效的方法即是玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）。但由于PDR病情复杂，手术难度大，术中、术后常会发生一些严重的并发症，尤其是新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）。常因眼压难以控制，直接影响术后视力，而致失明。张承芬[1]等认为，糖尿病微血管病变是糖尿病大血管及神经病变的病理基础。本研究旨在通过对162例（166眼）PDR玻璃体切割术后患者的观察，探讨颈动脉粥样硬化及眼部微循环改变与术后继发NVG之间的关系。

1 资料与方法

1.1 资料：收集2017年1月至2018年12月在我院因PDR行PPV的患者162例（166眼）纳入研究。其中，男67例，女95例。年龄41～69岁，平均年龄（57.3±5.3）岁。糖尿病病程3～21年，平均病程（9.3±2.1）。

NVG的纳入标准[2]：眼压高于21 mm Hg，符合青光眼的诊断；虹膜表面和（或）房角部位可见明显新生血管形成；直系亲属无青光眼家族史；排除有明显原发因素及其他继发因素引起的眼压升高；排除眼部外伤史。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉的测量：应用PHILIPS IE33型彩色多普勒仪，探头频率5～12 Hz，取样容积1.5 mm，采样角度≤60°，受试者仰卧，探测患者术眼同侧颈总动脉及颈内动脉颅外段，测量颈动脉内膜中层厚度（IMT），观察管壁回声、斑块大小、部位及数目。IMT正常范围界定为＜1.0 mm；1.0 mm≤IMT＜1.2 mm为IMT增厚；≥1.2 mm，向管腔内隆起、突出者为斑块，内膜中层增厚和（或）狭窄≥50%为狭窄。

1.2.2 球后血管的测量：应用HITACHI Ascendus型彩色多普勒仪，探头频率5～12 Hz，取样容积1.0 mm，采样角度0～10°，受试者仰卧，分别做术眼水平和垂直方向的扫描。记录眼动脉、视网膜中央动脉的收缩期峰值血流速度（PSV，cm/s）、舒张末期血流速度（EDV，cm/s）及阻力指数（RI）。

1.3 统计分析：采用SPSS13.0统计分析软件对结果进行处理。各参数以（）表示。计数资料组间比较用χ2检验，两个独立样本的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组162例（166眼）中，发生NVG者14眼，占8.43%。发生时间21 d～11个月，主要以术后2～6个月发生率最高（9眼，64.29%）。

颈动脉粥样硬化不同程度与术后NVG的发生有相关性（χ2=6.36，P＜0.05），见表1，表明随着颈动脉粥样硬化程度的增加，PDR玻璃体切割术后NVG的发生率呈上升趋势，差异有统计学意义。

表1 不同程度颈动脉粥样硬化NVG发生率比较

与未继发NVG组比较，继发NVG组眼动脉、视网膜中央动脉PSV均下降（P＜0.05），差异有统计学意义，EDV、RI两组无明显差异。见表2和表3。

表2 两组间眼动脉血流动力学比较（）

表2 两组间眼动脉血流动力学比较（）

表3 两组间视网膜中央动脉血流动力学比较（）

表3 两组间视网膜中央动脉血流动力学比较（）

3 讨 论

PDR目前主要的治疗手段仍是PPV，但术后仍有一部分患者会进展为NVG，从而造成不可逆的视功能损害。既往研究报道显示男性、年龄较小、基础眼压高、手术前前房角存在新生血管、对侧眼NVG、PDRⅥ期、手术后玻璃体积血和视网膜脱离、多次手术是PPV后NVG发生的显著危险因素[3-5]。本研究通过对PDR术后患者颈动脉粥样硬化程度及眼动脉、视网膜中央动脉血流动力学改变的观察，发现颈动脉粥样硬化与是PPV术后继发NVG也明显相关。

糖尿病患者其血管病变是多器官、多部位的同时病变。在大血管发生功能性改变时，其微血管的器质性病变也已同时开始。Rema等[6]研究证实糖尿病患者颈动脉IMT与DR病变之间关系密切。糖尿病患者颈动脉粥样硬化严重时，其眼部并发症程度也会较重，其PPV术后继发NVG的可能性就大。对于屈光间质不清的DR病变，可通过颈动脉粥样硬化程度进行评估眼部微循环情况。另一方面，眼动脉是颈内动脉的第一个分支。Hong等[7]研究显示颈动脉狭窄可引起眼动脉及视网膜中央动脉血流流速下降，致视网膜灌注不良。本研究中继发NVG组眼动脉、视网膜中央动脉的PSV与未继发NVG相比均下降，也证实同侧颈动脉粥样硬化的程度影响眼部血液供应，加剧了患眼视网膜的缺血、缺氧，故PPV术后更易发生NVG。综上所述，我们认为颈动脉粥样硬化也是PDR患者PPV术后继发NVG的危险因素。对PDR患者PPV术前行颈动脉检查，有助于了解术眼眼部血供情况，更好地预测PPV术后继发NVG的可能，更好地制定治疗方案（如抗VEGF药物的应用、术中激光光凝量等），尽可能降低NVG的发生率。故可将颈动脉检查作为评价屈光间质不清DR病变程度的指标，以及评估预后和疗效的指标。另外，对颈动脉狭窄的病例及时行介入或外科治疗，也可延缓和阻止DR的进展，保护和提高患者的视功能。