帕金森病之正虚血瘀病机理论探析

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)又称为震颤麻痹，是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病，其临床表现多种多样，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要临床特征，常伴有精神异常、睡眠障碍、嗅觉减退等非运动症状。是常见神经系统疾病之一[1]。流行病学研究显示，我国PD患病率为0.3%[2]，65岁以上人群PD的患病率为1.7%，85岁以上人群则高达5%[3]，其作为一种典型的慢性变性疾病，在老年人群中有较高发病率。

1 疾病探源

PD属于中医“颤证”范畴，历代文献亦描述为“振掉”“颤振”“振栗”“手颤”“足颤”“颤抖”“痉病”“肝风”等，其主要病位在肾、脾、肝三脏。对PD的研究最早可见于《黄帝内经》，《内经》虽无颤病一说，但“掉”“强直”“收引”分别是肢体颤动、肌张力增高、关节拘紧等相关表现，同时认为本病与邪气、髓海空虚或瘀血留滞筋脉关节有关。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”[4]，认为颤证的病因本质为风，定位在肝。后汉时期，华佗将此病归属于“筋痹”，关于其书《中藏经·论筋痹》中记载的“行步奔急”与PD病人慌张步态具有异曲同工之妙。《备急千金要方·卷第八·诸风》云：“疗积年八风五痊，举身神曳，不得转侧，行步跋璧，不能收摄，又暴口噪失音，言语不正，四肢背脊筋急肿痛，流走不常，劳冷积聚，少气”符合PD典型症状。著名医家孙一奎《赤水玄珠》云：“颤振者，病人手足摇动如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，首次将此病命名为“颤振证”，同时将本病归属于内风范畴。同时，孙氏认为，颤证还与病人年老体虚，精血不足，肝风妄动，筋脉失养有关[5]。张璐之《张氏医通》中通过分别描述震颤的不同类型，即“手足动头不动”及“手头动足不动”，将PD分为两种不同类型。《灵枢·邪客》篇云:“邪气恶血，固不得主留，主留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛矣”，认为其与风、恶血等邪气内留有关，一切邪气或瘀血停留均会损伤筋脉骨节，使关节屈伸不利，以致发生拘挛，指出瘀血为本病的病理因素，瘀血阻滞，脉道不通，血行瘀阻，筋脉失养而致手足震颤，屈伸不利，此即血瘀生风[6]。赵献可在《医贯·痰论》曰:“肾虚不能制水……筋脉失养则出现动作迟缓”。详细介绍了肾虚从而引起风邪夹痰进而引起多个脏腑病变，最终导致症状的出现。高鼓峰在《医宗己任编》中提出颤振的形成“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”[7]。综上所述，大多数医家认为PD发病机制多为正虚，之后形成的风火痰瘀进一步加重病情，其中正虚可为肝肾阴虚，可为气血两虚。多因年老体虚、饮食不节、情志不调、劳逸不当，从而导致气血阴精亏虚，进而痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，或热甚动风，扰动筋脉，而致筋脉失去濡养，肢体拘挛颤动。

2 正虚是帕金森病之本

帕金森病的病理性质总属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，又以阴津精血亏虚为主，与肝、脾、肾三脏关系密切。肝为风木之脏，易化火生风，随风而动，风易袭阳位，肝阴亏虚亦致阴不制阳，则肝风内动，筋脉不能自主，随风而动，牵动肢体，则肢体动摇。脾为后天之本，乃气血生化之源，五脏之中心，可运化水谷精微以充养四肢五脏。脾虚，消化吸收功能不健，气血化生不足，四肢肌肉失于濡养，则振摇而失用。脾病，气血生化无源，可累及肝肾，致肝肾不足，肝肾阴亏无以制阳，则阳偏亢而风动；脾为生痰之源，脾虚不能运化水湿，痰浊内生，久而化热，痰热则风动。脾虚，气血生化不足，气虚则血无以运行，日久则瘀血内停，瘀血痰浊交阻，则进一步耗伤阴津气血而致颤振发生。肾为先天之本，主水，肾虚，水不涵木乃使肝脏阴血亏虚，致筋脉失养。肾精虚损，髓海不充，肝木失养风动振摇，临床多表现为动作迟缓，手指呈搓丸样震动，步伐呈慌张步态等。PD主要的病理变化是黑质多巴胺(DA)能神经元的变性、坏死、缺失。故其病位在脑，而肾藏精，主骨生髓，上充于脑，“脑为髓海”，脑之形态和功能的正常取决于肾精的盛衰。脑为周身连接之要领，而令之运动。脑髓充盈，身体轻劲有力；若髓海不足，则运动失调，或震颤或迟缓；肾虚易致血瘀，加之髓海空虚，使瘀积久留不去，久而更损髓海，不仅肢体活动失于协调，而且思维意识失常，出现反应迟钝、记忆减弱，重则呆傻愚笨之症。基于上述认识，现代医家对此也进行了一定研究，如张杰等[8]认为，本病的基本病机为肝肾亏虚为主，风、痰、瘀因虚而生，脾虚痰浊瘀血由内而生。文晓东等[9]认为，PD病性可归结为本虚标实，本虚是肝虚，肝脏功能失调；风、火、痰、瘀为标实，相互蕴结，阻塞脑窍。张永超等[10]通过对王永炎院士的经验总结，认为虚气留滞是PD发病的中心环节，其中虚气包括诸气亏虚、肝肾不足，留滞指气滞、痰浊、血瘀、内风毒损。赵俊杰等[11]在关于帕金森病的中医证候分析中发现，5种中医证型在帕金森病三期中的分布规律为：肝肾阴虚贯穿疾病的始终，PD早期虚实兼有，以痰热动风、血瘀动风、肝肾阴虚多见；中期渐趋虚像，以肝肾阴虚为主；晚期则虚像更甚，以肝肾阴虚、阴阳两虚常见。可见，正虚在帕金森病的发病过程中占有重要地位。

3 血瘀系PD之关键

早在2000年前，关于血瘀的论述就有不少，其中《内经》并无“血瘀证”之称，也没提及“瘀血”或“血瘀”法，其散在提及“留血”(《素问·调经》)以及“脉不通”(《素问·举痛论》)等术语，同时也对这些术语进行了发病机制及治疗对策的详尽论述，可谓是血瘀理论的起源。颤证病理因素以风、火、痰、瘀为患，标实之间可相互转化。瘀血贯穿于本病发生、发展及转归的各个阶段，并且瘀血日久亦可以产生痰、热等其他病理因素，瘀血阻滞，脉道不通，血行不畅；筋脉失濡而手足颤动，屈伸不利，此即血瘀生风。血瘀与内风之间有着一定的联系。血瘀是PD病人临床上常见的病理因素及病机，可单独发病，也可与其他病理因素相伍为患，或夹杂其中而发病，可见于PD的发生、发展、转归各个阶段，贯穿于PD的始终。现代医家对其与PD的相关性进行研究，如陈生弟等[12]分别在活体人及动物模型同时应用单光子发射计算机断层成像术(SPECT)检测技术，深入研究了基底神经节区脑血流灌注和代谢情况，通过十分详细的分析过程，证实了上述部位确实存在一定的供血障碍，同时指出基底神经节区脑血流灌注减少与PD的发病具有相关性。康琼英等[13]采用血液流变学检查，对60例PD病人及健康对照组进行比较分析，结果发现 PD 病人中相关的血液指标，如全血(高、中、低切)黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等均较健康对照组增高，甚至部分指标增高非常明显。研究表明，PD为慢性病，大部分病人具有局部血流障碍表现，如：头摇或肢体颤振，日久渐重，肢体拘痉，活动受限，项背前倾，言语不利，步态慌张，面色晦暗，皮脂外溢，肌肤甲错，舌质紫暗或夹瘀斑，舌苔薄白或白腻，脉弦涩等。临床可表现为中医的血瘀证候，血瘀而生内风，临床观察中，无论帕金森病表现为何种临床证候，大都兼有瘀血阻络之象[14]。又如杨文明等[15]通过对PD病人进行长期研究，发现多数PD病人具有瘀血之象，认为瘀血是引起PD发病或加重的重要因素，强调在PD的药物治疗中应重视“瘀血生风”这一病机认识，重用活血化瘀药方可逆转病机。

4 基于PD正虚血瘀理论的临床应用

PD是本虚标实之症，“虚”为肝、肾、脾的脏腑之虚，“瘀”乃脉络瘀滞，其中脾虚、肾虚为PD的基本病理特征，血瘀为PD发生发展的必然阶段，也是引起或加重颤病的重要因素。正虚是PD发生的基础，瘀血则是正虚的前提下产生的重要病理产物，另一方面，瘀血的形成又会进一步加重肝、脾、肾的损伤，从而加速PD的发生，正是基于上述理论，临床应用案例一一可数。刘明等[16]通过观察培元通脑胶囊[组方：制何首乌、熟地黄、天冬、龟甲(醋制)、鹿茸、肉苁蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(烫)、地龙、山楂(炒)、茯苓、炙甘草]对PD小鼠的作用研究中发现，患病小鼠的活动能力、行为学及爬杆时间均较前有所改善，检测纹状体内二羟苯乙酸(DOPAC)、多巴胺(DA)与高香草酸(HVA)水平，发现上述指标明显升高，证实了培元通脑胶囊能够有效改善1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)对小鼠纹状体造成的损伤，减轻PD小鼠震颤症状持续时间，从而说明基于正虚血瘀理论确立的培元通脑胶囊在治疗中起重大作用。周洋等[17]将60例肝肾阴虚型PD病人随机分为2组，其中治疗组30例，对照组30例，对照组予以常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加用补肾养肝熄风方药，以6个月为疗程。通过PD统一评分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS)统计得出治疗组总分明显低于对照组，在与组内治疗前比较，治疗组下降，对照组上升；同时治疗组病人多巴制剂平均服用剂量小于对照组。李敏等[18]将120例PD病人按照随机双盲、安慰剂对照方法，随机分成对照组与治疗组，各60例。其中对照组予以安慰剂，治疗组服用补肾活血颗粒，2组均给予常规美多芭等西药治疗。以前3个月为治疗观察期，疗程结束后随访6个月。通过检测统一PD评定量表(UPDRSⅡ)、生存质量量表及睡眠量表评分可以发现，在治疗观察期及随访观察期中治疗组均较安慰剂组明显改善(P<0.05或P<0.01)。张朝贵等[19]将43例晚期PD病人(均有“开”“关”现象)，随机分为对照组21例和治疗组22例。治疗组采用补肾通络胶囊(组方：制首乌、龟板、熟地、钩藤、地龙、葛根、当归、川芎、白芍、甘草等)联合美多芭治疗，对照组采用美多芭及安慰剂治疗，以12周为1个疗程。分别在第4周、8周、12周进行对比，结果发现治疗组较对照组“开”的时间均显著延长；“关”的时间均明显缩短；治疗后第12周PD症状评分量表(Webster)评分显示治疗组症状改善明显优于对照组，临床有效率明显高于对照组。王炜为[20]通过总结名医大师李如奎治疗PD的临床经验，结合了自身用药特点，由止颤汤合通窍活血汤加减而成新的药物组方，并应用该组方治疗气滞血瘀型PD病人，结果显示该方可明显改善临床症状，疗效显著。

以上基于正虚血瘀理论治疗PD的方药，既改善PD病人的运动、非运动症状，又减少美多芭的使用量，在达到最大疗效的同时，也减轻了病人的剂末现象等，可以认为扶正化瘀法为中医药治疗PD提供了新的途径、思路和方法。