腹腔镜辅助与开腹手术治疗进展期胃癌安全性与有效性的Meta分析

李盛波，郑勇斌，魏捷，杨超

(武汉大学人民医院，1.重症医学科，2.胃肠外科，湖北 武汉 430060)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤。近年来，胃癌相关的研究发展迅速，手术是治疗胃癌的主要手段。1994年日本Kitano等首次报道将腹腔镜应用于早期胃癌的治疗，2001年Goh等[1]报道将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，取得了良好的近期疗效。随着腹腔镜技术的不断发展，目前早期胃癌行腹腔镜胃癌根治术已得到认可，但对于进展期胃癌行腹腔镜根治性手术的安全性与有效性，尚未达成共识[2]。能否实现腹腔镜下胃癌无瘤原则和根治性原则，尤其是淋巴结清扫能否达到根治性水平，是腹腔镜进展期胃癌手术争议的焦点。本文通过复习近年来发表的关于对比进展期胃癌腹腔镜辅助与传统开腹手术安全性和有效性的文献并对相关资料进行Meta分析，探讨腹腔镜治疗进展期胃癌的安全性和有效性。

资料与方法

一、文献入选标准

①研究对象为进展期胃癌(分期为ⅠB～ⅢC)行根治术的病人；②入选文献必须是比较腹腔镜辅助和开腹行胃癌根治术临床疗效和安全性的文献；③研究类型：随机对照临床试验(randomized controlled trial, RCT)和回顾性非随机对照研究(retrospective non-randomized trial,RNT)均可入选；④原始研究必须有明确病例入选标准、例数、手术方式、手术安全性和有效性等数据，具有上述指标中的至少2项的研究均可纳入；⑤原文必须是公开发表的英文或中文文献。

二、文献剔除标准

①重复发表；②无腹腔镜辅助和开腹手术对比数据的文献；③入选病例包含术前新辅助化疗，远处器官转移、食管侵犯、腹膜播散者，有心、肝、肺、肾等器官功能障碍者；④摘要、病例报道、综述或专家意见；⑤原始数据资料不完整或无法提取。

三、检索策略

以“进展期胃癌”、“advanced gastric cancer”、“开腹”、“腔镜”或“腹腔镜”、“open gastrectomy”“laparoscopy-assisted/laparoscopic-assisted”等检索词分别全面检索PubMed、Embase、Cochrane library、中国知网、维普和万方数据等数据库。根据上述检索到的文献扩大检索，确定无漏检。检索的文献时间限定于2008年6月至2018年6月。

四、文献筛选

由3名独立的研究人员根据已确定的检索策略，对每篇RCT或RNT的题目和摘要进行审查和评价，排除明显不符合纳入标准的文献后，初步确定符合入选标准的文献。最后3名独立研究人员根据纳入标准讨论后达成共识，形成最终的纳入还是剔除文献的决定。

五、资料提取和文献质量评价

按事先设计好的表格，由3名评价者独立从纳入的研究中提取Meta分析所需要的信息，包括研究题目、作者、年份、样本入选标准和标本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、各个结果测量等数据。参照参考文献[3]中质量评价的方法，对纳入的研究进行质量评价，包括研究设计(随机、纳入标准、样本量)、组间可比性(年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分期或浸润深度)和淋巴结清扫范围，每满足以上1条给予1颗“*”，根据所获“*”数量将文献分为：1级，0～5颗“*”；2级，6～9颗“*”。

六、统计学分析

借助RevMan 5.3软件对资料进行分析。经异质性分析和处理后，若研究间具有同质性，选用固定效应模型；若研究间不具有同质性则选择随机效应模型进行Meta分析。两分类变量用相对危险度(RR)或优势比(OR)为合并统计量，计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为合并统计量。各效应量均以95%置信区间(CI)表示，定义P<0.05为差异有统计学意义。漏斗图分析发表性偏倚。对无法合并的研究结果、统计量及相关参数仅作描述性分析评价。

结 果

一、入选文献的基本特征和质量评价

共有12项对比进展期胃癌腹腔镜辅助和开腹手术治疗的研究入选，文献筛选流程见图1。其中英文文献7篇，中文文献5篇；2篇RCT，10篇RNT；12篇文献评分均为2级。全体研究样本量合计4 199例，腹腔镜组2 118例，开腹组2 081例。纳入研究的一般资料及质量评价见表1。

图1 文献筛选流程图

二、纳入文献的Meta分析结果

如表2。不同研究间手术时间、失血量、近端切缘距离、排气时间、进食时间、住院时间呈现异质性，采用随机效应模型进行合并；远端切缘距离、术后并发症无明显异质性，采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长(P=0.01)，失血量少(P=0.00)，淋巴结数目差异无统计学意义(P=0.06，图2)；在切缘距离方面两组比较，近端切缘距离差异无统计学意义(P=0.26)，远端切缘距离差异亦无统计学意义(P=0.92)；在术后恢复方面，与开腹组相比，腹腔镜组排气时间、进食时间、住院时间均显著短于开腹组(均P<0.05)，腹腔镜组术后并发症更低，差异有统计学意义(P=0.00，图3)。

图2 腹腔镜组和开腹组淋巴结清扫数目比较(森林图)

图3 腹腔镜组和开腹组术后并发症比较(森林图)

3篇文献[5,9,11]报道了1年总生存率，以固定效应模型合并，分析结果显示腹腔镜组与开腹组1年总生存率差异无统计学意义(P=0.49)；3篇文献[6,12-13]报道了5年总生存率，以随机效应模型合并，结果显示腹腔镜组与开腹组5年总生存率差异无统计学意义(P=0.10)。

三、敏感性分析

将每个研究逐一排除后，合并效应量统计结果未发生逆转，说明上述结果稳定。

四、漏斗图分析发表偏倚

对所纳入研究行漏斗图分析显示左右对称性较好，未观察到明显发表偏倚，见图4。

表1 入选文献基本情况及质量评价

表2 腹腔镜辅助组与开腹组病人术中及术后情况的Meta分析情况

图4 全体入选研究文献漏斗图(SE：标准误)

讨 论

手术治疗是胃癌的主要治疗手段，腹腔镜胃癌手术作为一种微创治疗方法，近年来发展迅速，技术日益成熟，取得了良好的疗效。对早期胃癌，与开腹手术比较，腹腔镜手术具有出血少、痛苦少、胃肠功能恢复快、住院时间短等优势，疗效和安全性已得到公认；但对于进展期胃癌，关于腹腔镜手术是否达到根治标准及是否会增加病人术后并发症发生率，国内外学者仍存疑虑[16]。

本Meta分析纳入12篇文献，纳入研究的病例总数达4 199例，经质量评价显示均质量较好。本研究通过比较腹腔镜辅助和开腹两种手术方式的术中相关数据(出血量、切缘距离、淋巴结清扫数目、手术时间)，术后恢复情况(进食时间、排气时间、住院时间)、并发症及长期生存率情况，进而评价腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术的安全性及有效性。结果显示，与开腹组相比，腹腔镜组手术时间长，这与腹腔镜缺乏直接的触觉感知，行腹腔镜辅助胃癌根治术需要更高的技术要求等因素有关，这就要求术者不断磨炼和改善手术技能及团队配合，从而减少手术时间。淋巴结清扫数目反映手术对肿瘤的根治程度，而且是进展期胃癌病人的重要预后因素。He等[17]研究显示，淋巴结清扫数目是淋巴结阴性的局部进展期胃癌病人术后生存率的独立预后因素，淋巴结清扫数目18枚以上的病人预后显著优于清扫数目18枚以下的病人。Biodni等[18]的研究表明淋巴结清扫数目在16枚以上的胃癌病人较淋巴结清扫数目16枚以下的病人生存率更高。近年来随着腹腔镜技术的发展和术者腹腔镜手术技能的普遍提升，腹腔镜下淋巴结清扫已能达到与开腹手术相当的根治要求。本研究中，腹腔镜组淋巴结清扫数目、远近端切缘距离与开腹组相比较差异均无统计学意义，说明腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术能达到与开腹手术相当的根治性要求；在术后恢复方面，腹腔镜组术中失血量、术后排气时间、进食时间、住院时间均较开腹组显示出优越性，且腹腔镜组术后并发症发生率更低，说明对进展期胃癌行腹腔镜辅助下根治术对病人创伤程度更小，更有利于术后恢复，这可能与在腹腔镜放大效果下操作更精细有关。

本研究所纳入的研究中有3篇文献[5,9,11]报道了1年总生存率，分析结果显示腹腔镜组与开腹组1年总生存率差异无统计学意义；3篇文献[6,12-13]报道了5年总生存率，结果显示腹腔镜组与开腹组5年总生存率差异无统计学意义。远期生存率是反映胃癌病人手术根治疗效一个重要指标。以上结果说明腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术可以达到和开腹手术相同的长期生存，进展期胃癌的腹腔镜根治手术有着肯定的根治效果。

综合本研究的结果，腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术具有失血少、术后恢复快、住院时间短等优势，且在有效性和根治性方面有着与开腹手术相当的效果。但本研究纳入文献存在异质性，上述结果仍需要大样本多中心的随机对照研究进一步地确定。