真武汤加减联合托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及对血浆PRA和ALD的影响

陈文鑫 叶 靖 吴志阳 毛晋荣 郑燕慧 杨国樑

慢性充血性心力衰竭(CHF)是由心肌病、心肌梗死、炎症等各种原因引起心肌收缩力下降，心排血量下降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足的一种严重的临床综合征[1]。呼吸困难、乏力和体液潴留等是该病的常见症状，其预后差。据流行病学调查显示，CHF的发病率随年龄增加而升高，严重危害患者身体健康和生命安全的重大疾病[2]。目前尚无特效治疗药物和方法，托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，但该药治疗CHF患者具体影响哪些关键性的指标尚未见文献报道。CHF属中医学“喘病”“心悸”“水肿”等范畴，其发病机理是由先天禀赋不足、长期气虚等导致。真武汤为CHF的代表方剂，国内有多家报道对CHF的治疗有效。中医治疗CHF有很多优点，不良反应少，患者更易接受。因此，本研究旨在探讨真武汤加减联合托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭的疗效及对血浆PRA和ALD的影响，为CHF患者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年6月—2018年5月收治的110例慢性充血性心力衰竭患者作为研究对象。根据随机数字表达法将患者分为2组(各55例)。对照组：男35例，女20例；年龄50～75岁，平均(60.76±5.94)岁；病程1～20年，平均(12.32±6.76)年；NYHA分级：Ⅳ级20例，Ⅲ级25例，Ⅱ级10例。观察组：男36例，女19例；年龄51～76岁，平均(67.43±5.35)岁；病程1～21年，平均(13.84±6.19)年；NYHA分级：IV级21例，Ⅲ级22例，Ⅱ级12例。2组患者之间的年龄、病程等比较均无明显差异(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准纳入标准：1)所有患者均符合2014年中华医学会心血管分会推荐的《中国慢性心力衰竭指南》诊断标准[3]，同时也符合《内科学》第6版慢性心功能不全；2)心功能等级符合美国纽约心脏病协会(NYHA)分级II～IV级者；3)经X线、超声心动图和放射性核素等检查确诊为CHF。排除标准：1)意识障碍；2)对使用的药物过敏者及一般资料不全者；3)严重电解质紊乱及存在肝肾功能异常者；4)退出本研究者。

1.3治疗方法1)对照组给予托拉塞米注射液治疗(南京优科制药有限公司，国药准字号H20040847，规格：2 ml：20 mg)每日1次；2)观察组在对照组基础上联合真武汤加减治疗，方剂组成：生姜10 g，白术、炮附片各12 g，白芍、茯苓各15 g。腹胀者加炒麦芽、山楂各10 g以健脾理气；恶心呕吐者加旋覆花、砂仁各10 g以降逆止咳；桃仁、红花各10 g以活血祛瘀；咳嗽严重者加桑白皮、葶苈子各15 g以泻肺平喘；血瘀者加丹参、益母草各20 g，气滞者加香附、陈皮各15 g以理气；痰浊加重者加竹茹、瓜蒌各15 g以化痰；气虚者加太子参、黄芪各30 g以补气。水煎煮取药汁400 ml，每日1剂，分早晚2次温服，治疗时间2组均为4周为一个疗程。

1.4观察指标和评定指标[4]1)对比2组患者治疗效果，疗效评定标准分为以下3个等级：治愈：治疗后患者临床症状消失，心功能分级减少2级或以上；好转：临床症状好转，心功能稍好转，分级减少1级，无心衰表现；无效：临床症状没改变，心功能进一步加重。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。2)治疗前后血浆肾素(PRA)和醛固酮(ALD)水平检测方法如下：治疗前后分别抽取2组患者早晨空腹状态下5 ml静脉血，放入抗凝管中，4 ℃离心(3000 r/min)5 min后，取上层血浆，储存在-80 ℃冰箱中待检，检查方式为酶联免疫吸附法，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。3)对比2组患者在治疗过程中出现的头痛、疲乏、恶心呕吐等不良反应。

1.5统计学方法采用SPSS24.0统计处理全部数据，其中治疗后有效率和不良反应发生率等计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；治疗前后血浆PRA和ALD水平等定量数据以均数±标准差表示，采用t检验；以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.12组患者临床疗效对比对照组治疗的总有效率(78.18%)显著低于观察组(94.54%)(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床效果对比 (例，%)

2.22组患者治疗前后血浆PRA和ALD水平对比2组患者治疗前血浆PAR和ALD水平比较无明显差异(P>0.05)，且治疗后观察组血浆PAR、ALD水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后血浆PRA和ALD水平比较 (例，

2.32组患者不良反应比较2组患者治疗过程中均发生相关不良反应，对照组不良反应发生率为36.36%(20/55)，其中头痛7例，疲乏9例，恶心呕吐4例；观察组不良反应发生率为12.73%(7/55)，其中头痛2例，疲乏3例，恶心呕吐2例；观察组患者不良反应发生率低于对照组，2组患者治疗过程中不良反应发生率比较有统计学差异(χ2=8.295，P=0.004)。

3 讨论

近年来，随着人们对慢性充血性心力衰竭研究的深入，在药物治疗方面取得了新的进展。现代医学指出[5]，该病主要是因为内分泌系统激活过渡、心功能不全及心肌损伤，临床治疗均促使机体产生过量的醛固酮、血管加压素等，并防止心肌损害进一步加重、降低病死率为主要的治疗。

CHF属于中医学“喘病”“水肿”等范畴，一般认为该病的发生是由于心气不足，阳气受损等病因导致鼓动无力，瘀血内生，心失所养，血行不畅，累及肺、脾、肾等器官。其基本病机可概括为本虚标实，即心之阳气虚损为本， 导致瘀血阻滞和水液潴留为标, 治宜温阳利水化瘀为治则。益气温阳是心力衰竭治本的重要治法，化瘀利水是心力衰竭治标的重要环节。本文选用真武汤联合治疗，真武汤源于张仲景的《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附片5味药组成，具有温阳利水的功效，主治脾肾阳虚，水气内停及太阳病、心下悸、头眩等症。其中茯苓、白术具有利尿之功效；生姜、白芍具有扩血管之功效；附片中的主要成分乌头碱有强心之功效，能使心肌收缩力增强。托拉塞米为磺酰尿吡啶类利尿药，其作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，具有起效迅速、安全性和耐受性等优点。临床药理发现该药既能抑制Na+/K+/2Cl-载体系统，使尿中Na+、K+、Cl-和水的排泄增加，也能增加慢性心力衰竭患者的心肌收缩力和排血量，扩张外周血管，改善心肌能量代谢，降低心肌耗氧量，从而达到改善血流动力学和低氧血症的目的。

CHF病人晚期，病情危急，而纯中药治疗见效慢，纯西药治疗不良作用大，疗效局限，现阶段多采用真武汤加减联合托拉塞米治疗的方法[6]。本研究结果显示，对照组患者的治疗总有效率明显低于观察组，从而证明真武汤加减联合托拉塞米治疗能够明显提高CHF的治疗效果。其治疗后观察组血浆PAR、ALD水平较对照组下降更明显，由此表明真武汤加减联合托拉塞米治疗CHF患者能够显著降低血浆PAR和ALD水平，且明显降低神经内分泌激素水平，干扰心室重构，保护心脏，充分改善临床预后。结果还表明，观察组在治疗过程中不良反应发生率显著低于对照组，说明真武汤在改善托拉塞米的不良反应发生率方面也具有一定作用。

综上所述，真武汤加减联合托拉塞米治疗慢性充血性心力衰竭的治疗效果确切，可明显降低血浆PAR、ALD水平，且不良反应较少，可在临床上推广使用。