吴克明教授治疗围绝经期卵巢衰竭助孕成功验案一则

长孙阿娟，邹 雪，吴克明

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

围绝经期是指妇女在绝经前后的一段时间(从45岁左右开始至停经后12个月内的时期)。卵巢储备功能是指处于卵巢皮质内的原始卵母细胞生长发育为有受精功能的卵母细胞数量和质量的能力。随着年龄的增长，卵巢储备功能下降，卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致女性生育能力降低或出现过早绝经倾向[1]，并在1～6年内可逐渐发展为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。卵巢早衰属妇科常见病症，指女性在40岁前出现持续性闭经或性器官萎缩，同时伴有促性腺激素水平上升、雌激素水平降低而导致相应症状的综合征。对于围绝经期卵巢衰竭的女性，往往要借助辅助生殖技术达到生育目的。卵巢衰竭与患者内在的衰老机制有关，如卵泡消耗学说、卵巢细胞凋亡学说、卵巢内自由基增多、抗氧化酶系统改变等。中医以整体观念为指导思想，以辨证论治为具体实施方法，根据肾气、天癸、冲任、胞宫轴之间的关系，形成了肾-天癸-冲任-胞宫轴理论概念，以肾虚为本，治疗上注重滋肾益精血，平调肾中阴阳。中医药以其确切的疗效和较低的副作用在调经、助孕、安胎等方面具有较大优越性。

吴克明教授系成都中医药大学博士生导师、四川省名中医，从事中西医结合妇科学教学、临床医疗及科研工作30余年，编写出版教材及学术专著20部，以第一作者或通讯作者发表学术论文140余篇，擅长整合中西医两法，诊治妇科常见病和疑难病。笔者攻读硕士学位期间有幸跟师学习，收益良多，现将吴教授治疗围绝经期卵巢衰竭早期助孕成功的案例整理成文与大家分享。

医案：患者刘某，女，43岁，G5P1A4(末次人流2016-10)，未避孕，有育求，初诊(2017-01-26)，主诉：停经53天。Lmp：2016-12-04，3天净，色黯红，量较多，伴血块，经前乳房胀痛，腰骶部酸困。Pmp：2016-10-11，3天净，量中，余同前。月经史：既往月经规律，无特殊。现症见：自诉无特殊不适，偶有潮热症状，纳眠可，舌红苔薄黄，脉细弱。2017-01-06外院查血激素FSH：73.78 IU/L，LH：46.53 IU/L，E2：8.00 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL，PRL：307.79 mIU/mL，T：0.22 nmol/L。2017-01-20 B超：子宫前位，大小约3.5 cm×3.9 cm×3.5 cm，宫内膜厚约0.3 cm(双层)；双附件区未见异常。初步诊断：①围绝经期卵巢功能衰竭早期；②停经-未排卵。处理：①黄体酮 0.1 g，Bid×10天；②以杞菊地黄丸为主，配伍定坤丹、益血生胶囊，两两相配，po，tid；③适量运动，合理饮食，起居有常。二诊(2017-02-23)：病史同前，现停经2+月。Lmp：2016-12-04。白带近期量多，余(-)。今日腹部B超：子宫前后径4.9 cm，内膜单层0.4 cm，肌层回声稍欠均匀； 左附件区探及3.7 cm×1.9 cm的无回声团，见分隔，右附件(-)。今日血激素FSH：4.54 mIU/L，E2：410.90 pmol/L，P：4.36 nmol/L，HCG-β：1.09 mIU/mL。诊断：①卵巢功能衰竭早期-有好转?②停经2+月(内膜中厚)；③子宫腺肌病?④左附件无回声团待诊。处理：①黄体酮 0.1 g，Bid×6天；②以杞菊地黄丸为主，配伍益血生胶囊、通脉大生片口服，两两相配，po，tid；③1月后门诊复诊。三诊(2017-03-28)：停经3月服黄体酮撤血1次。Lmp：2017-03-03，3天净，量多，色暗红，伴少量血块，经前乳房胀痛，腰骶酸困。现症见：纳寐可，情志畅，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉。今日B超：子宫前后径4.5 cm，内膜单层0.4 cm；右卵巢探及1.4 cm×1.2 cm的稍弱回声团，左附件(-)。当日血激素FSH：5.30 mIU/L；E2：98.92 pmol/L；P：18.14 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL)。诊断：①卵巢功能衰竭好转；②黄体期-恢复排卵后。处理：①口服中成药同前；②1个月后复诊。四诊(2017-04-25)：Lmp：2017-04-02，3天净，量中。今日B超：子宫前后径4.3 cm，内膜厚0.25 cm(单层)，肌层回声稍欠均匀；左卵巢探及最大卵泡约1.8 cm×1.6 cm。当日查激素：FSH：5.10 mIU/L；E2：204.10 pmol/L；P：0.16 nmol/L；HCG-β：<0.1 mIU/mL。诊断：①卵巢功能衰竭好转；②左卵巢优势卵泡。处理：①杞菊地黄丸+定坤丹+益血生胶囊，服法同上；②备孕指导。五诊(2017-05-23)、六诊(2017-06-26)：略。七诊(2017-08-10)：停经35天，日前自测尿妊娠试验阳性。现症见：近日阴道少量咖啡色分泌物，无腹痛，其余情况尚可。今日血激素E2：387.5 pg/mL，P：50.58 ng/mL，HCG-β：18 830 mIU/mL；诊断：①卵巢功能衰竭好转；②早早孕？处理：①地屈孕酮0.01 g，po，bid；②维生素E 0.1 g+叶酸0.4 mg，po，qd；③多休息，勿劳累，勿接触有害物质。八诊(2017-08-17)：停经43天。今日查血：E2：673.5 pg/mL，P：57.10 ng/mL，HCG-β：54 944.00 mIU/mL。今日B超：宫前后径4.9 cm，宫内探及2.3 cm×1.4 cm的孕囊回声，内见胚芽长约0.5 cm，隐约可见原始心管搏动。左附件区探及3.8 cm×3.0 cm的无回声团，右附件(-)。诊断：①宫内早孕-单活胎；②卵巢功能衰竭好转。处理：保胎药同前。九诊、十诊保胎药同前，已在产科建卡。十一诊(2017-10-9)：停经93天。当日血激素：P：>60 ng/mL，HCG-β：162 019.00 mIU/mL。诊断：宫内13+周孕-单活胎。处理：同前，嘱定期产检。

按：卵巢功能衰竭是妇女年届育龄期晚期生殖功能自然衰退的现象。2011年ESHRE卵巢低反应共识(博洛尼亚标准)指出高龄女性是指年龄≥40岁的女性；2015年，中华医学会生殖医学分会卵巢低反应专家共识指出高龄女性是指年龄≥40岁的女性；在众多中国临床研究中，≥35岁是目前普遍接受的高龄标准。35岁以上的女性自然受孕能力下降，一个自然年内累积的受孕率约为75%。40岁以上女性正常卵细胞数量大大减少，剩余卵子的质量也大不如前，受孕概率进一步下降。卵巢功能衰退之前储备功能下降，临床以月经不调、闭经、不孕为主要表现，此时卵巢不能正常排卵或偶有稀发排卵，但卵子质量不高，严重影响正常受孕，即使精卵结合植入子宫，也容易发生流产、死胎等。中医学认为，六七至七七之年即围绝经期，随着肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，则地道不通，形坏而无子。肾气的盛衰主宰着女子的生长、发育、生殖及衰老的过程。吴老师认为，在治疗卵巢衰竭时，应抓住肾虚为主、精血亏虚、多脏受累、气血失和这一基本病机，根据“乙癸同源、精血互生”的中医学基础理论，以补肾益精为主，益气养血，同时兼顾疏肝养肝健脾，使肾精肾气充盛，则天癸至，月经如期而至。中药药理学研究显示：补肾类中药能促卵泡发育成熟，提高机体的免疫功能，改善内分泌紊乱，对于防治卵巢衰退引起的闭经以及伴随出现的与植物神经紊乱相关的潮热盗汗、失眠等症状有较好的治疗作用，同时辨证加用养血疏肝、健脾益气的中药，有望提高卵巢对促性腺激素的反应性和卵巢中激素受体的含量，从而改善卵巢储备功能，甚至促使剩余卵泡复苏并发育成熟。补肾类中药不仅能从调理卵巢内分泌功能这一方面提高妊娠率，还能改善子宫内膜的容受性。临床及实验研究[2]表明，桑寄生、菟丝子、熟地黄、枸杞子、黄芪、当归、川芎、丹参、鸡血藤等能改善胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突的表达，使子宫内膜容受性增强，从而提高胚胎着床率。调巢养泡、调膜助孕是有育求的高龄卵巢衰竭早期患者的治疗原则，吴老师善用以杞菊地黄丸为主，搭配定坤丹、益血生胶囊及通脉大生片等中成药，配方中多以熟地黄、枸杞子、桑寄生、菟丝子等补肾药为主，佐以当归、川芎、白术等养血疏肝健脾，充分体现了对此疾病的治疗思路。在精卵结合后，吴老师本着养宫安胎的治疗原则，强调孕早期重在给予黄体支持，维持胚胎在宫内正常发育。

该例为43岁围绝经期患者，就诊之初，根据其激素FSH、E2水平诊断为围绝经期卵巢衰竭(早期)，停经59天，子宫内膜单层0.4 cm，因患者有生育要求，先用黄体酮撤血，防止子宫内膜异常增生，再加以杞菊地黄丸补肾精、养肝血为主，佐以定坤丹调补气血、调经解郁，益血生胶囊生血填精，通脉大生片补肾填精、养血调经，两两相配。吴老师认为，中成药治疗慢性病具有疗效好、携带服用方便的优点，患者的依从性较好。四诊后患者的卵巢功能有明显好转，辅助检查提示卵巢已恢复排卵功能，嘱继续使用补肾填精、益气养血的中药促使卵泡生长，提高卵泡质量及子宫内膜的容受性，同时指导患者备孕方法如下：嘱患者自月经第10日起监测排卵试纸，待结果强阳性后行B超监测卵泡大小，当达到2.0 cm×2.0 cm左右时，间隔1天试孕2次，试孕后1周以上查血激素P、HCG-β。一旦受孕则及时给予黄体支持，嘱患者注意休息，避免接触有害物质，并动态监测妊娠激素2～3项及B超。PIBF(Progesterone Induced Blocking Factor)为调节免疫应答的有效因子，孕酮可促进PIBF的生成，维持妊娠状态[3]。

吴老师强调高龄妇女卵巢功能下降者或有复发流产史的患者在孕早期一定要动态监测妊娠激素水平，及时给予足够黄体支持并适当延长保胎时间，故该患者一直保胎到妊娠3个月以上胎儿成活，再嘱其于产科建档。吴克明教授对于围绝经期卵巢衰竭患者调经助孕保胎成功的诊疗思路及用药经验在临床中屡获良效，值得借鉴和学习。