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胡国恒教授辨治眩晕临床经验

2019-02-26傅显文胡国恒

亚太传统医药 2019年6期
关键词:气血教授

李 腾,傅显文,胡国恒

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

胡国恒教授系博士生导师,第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师,从事神经内科临床、科研工作30余年,致力于中西结合心脑血管疾病的防治工作。其运用中医药治疗眩晕有独到见解,注重四诊合参,辨证求本,标本兼治,遣方精益求精,用药独具匠心,每多获良效,笔者跟诊于左右,现整理其辨治眩晕病的经验如下。

眩晕是机体对空间定位障碍而产生的动性或位置性错觉,分为假性眩晕和真性眩晕。其中假性眩晕多由全身系统疾病引起,如高血压病、低血压病、椎基底动脉供血不足、内分泌疾病及神经官能症等,患者自觉飘飘荡荡,没有旋转感。真性眩晕则由本体觉、眼及前庭系统疾病引起,如梅尼埃综合征、迷路炎,常有明显旋转感[1]。眩指眼花或者眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身及外界物景旋转。两者常并见,故合成眩晕。其轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或有恶心呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕病的记载最早见于《黄帝内经》,称之为“冒眩”[2]。《类证治裁·眩晕》云:“眩晕或由情志抑郁,或由身心过动,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,以致目昏耳鸣,震眩不定。”其病性不外乎虚实两端。胡国恒教授深谙中医基础理论,熟读经典古籍,将历代医家思想及现代医学与自身临床经验相结合,将眩晕病证型概括为肝阳上亢证、脾虚痰湿上犯证、痰瘀阻窍证、肾精亏损证、气血不足证。笔者常年跟随胡教授出诊,现将其经验介绍如下。

1 肝阳上亢证

眩晕发作期伴耳鸣、失眠多梦、急躁易怒,头目胀痛,口干口苦,常因情志不畅、劳累等因素诱发并加重,舌红,苔黄,脉弦或数。胡教授认为此证一系忧郁恼怒太过,肝失调达,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳上扰头目,二则年高肝肾精血亏虚,水不涵木,肝阳上亢,肝风内动。肾主耳,肾阴不足则耳窍失养,发为耳鸣;肝郁化热,热扰心神,故见性情急躁易怒,失眠多梦;肝火上冲犯上焦,则头晕脑胀;胆汁随肝气上逆则口苦口干。《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《内经》阴阳学说认为“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”,指阴阳相互维系,则机体平和。若肝阴亏于下,可致肝阳上亢,发为眩晕。肾主精,肝藏血,精血同源,互资互用,《直指方》云:“人身阴阳相抱而不离,故阳欲上脱,阴下吸之,若淫梦过度,肾家不能纳气归原,使诸气逆奔而上,此眩晕出于肾也。”《临证指南医案》云:“所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳。”《医学从众录》云:“盖风者非外来之风,指厥阴风木而言。”因此胡教授治疗此证重在滋阴潜阳,镇摄上亢之肝风,喜用天麻钩藤饮加减,常用天麻、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳熄风,山茱萸滋补肝肾,黄芩、栀子清泻肝火,白芍柔肝滋阴。胡教授在临证时,加减变化灵活,兼见口苦、心烦易怒甚者,酌加龙胆草、川楝子、夏枯草;肝肾阴虚偏甚,兼双目干涩、耳鸣、腰膝酸软者,酌加制首乌、生地黄、枸杞子;睡眠质量差者,加远志、酸枣仁、柏子仁;便秘者,酌加当归、火麻仁;其次,胡教授认为内风虽为治病之重要因素,但外风亦不可忽视,外风可引动内风,内外相得则外风有所附,内风有所助,二者合而为患,此谓同气相求。因此在治疗上,胡教授常加用川芎、菊花、僵蚕等以加强疏肝熄风之力。

2 脾虚痰湿中阻证

《丹溪心法·头眩》指出“无痰不作眩”,眩晕以“治痰为先”。《脾胃论》云:“饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。浮者,阳气散满皮毛,升者,充塞头顶,则九窍通利也。”脾胃主运化水谷,生成清气,为气机升降之枢纽,中气不足,则气机运行失常,清阳不升,浊阴不降,头目失养,发为眩晕。正如《灵枢·口问》云:“上气不足,脑为之不满。”上气即为脾胃向上散发的水谷精气。 眩晕发作,头昏蒙,如物包裹,伴视物旋转、耳鸣,胸闷恶心,甚或呕吐,食欲不振,舌白苔腻,化热者,可见舌红苔黄腻,脉弦滑。胡教授认为现代人生活节奏快,三餐进食紊乱,或少食、不食,或进食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷饮及酒类,脾胃功能失健,水湿运化失健,痰湿内生,郁久化热,耗伤胃阴;痰湿本为病理产物,又可作为病因进一步阻碍脾胃的运化功能,形成恶性循环。痰浊上犯于脑,蒙蔽清阳,故发眩晕耳鸣;痰湿中阻,气机运行不畅,则胸闷、胃脘胀闷不舒,食欲下降;胃气上逆则为呕。胡教授在处方同时,常嘱咐患者形成合理的、健康的饮食习惯、生活习惯,禁暴饮暴食,过食肥甘厚味,夏日勿过食冷饮,强调顾护脾胃的重要性。胡教授针对痰湿中阻证患者,治以健脾化痰、升清止眩为法,常以半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤加减,方中以半夏燥湿化痰,降逆止呕兼消痞除满;天麻平肝熄风,而止头眩,二者合用,为治风痰眩晕头痛之要药,是为治标,白术、陈皮、茯苓合用健脾化湿,行气除满,是以治本,桂枝温阳化饮,平冲降逆。胡教授在临证时,常佐以少量疏风之药如蝉蜕、僵蚕等疏散风邪;脾虚重者常在加用黄芪健脾,升麻、柴胡升清阳;痰湿重者,加石菖蒲、天竺黄化湿和胃;脘闷纳呆者,加砂仁、白蔻仁、莱菔子、木香;痰郁化火者,常改用黄连温胆汤加减;伴耳鸣、目昏内障者,加用益气聪明汤以益气升阳、清上焦风热。

3 痰瘀阻窍证

《叶氏医案存真》云:“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”头为诸阳之会,气血流经之所,眩晕发病日久,多情志抑郁,肝气郁滞、气机不畅,气血运行涩滞,入络化瘀,瘀血不去,则新血不生,脑窍失养,风邪乘虚上犯脑窍。其次,胡教授认为发病日久,脏腑功能失调,易生痰化瘀,痰、瘀既是病理产物又是致病因素,所谓“血不利则为水”,瘀血内阻,津液代谢失常,积聚日久而生痰饮,痰瘀互阻脑窍,清阳不展,脑窍失养,故见眩晕,常伴头胀痛或刺痛,故临证时痰瘀并治,常处以温胆汤合通窍活血汤加减,口干者,加天花粉、知母,肢体麻木、乏力者,加僵蚕、伸筋草、全蝎、黄芪、丹参等益气活血,化痰通络,亦佐以青龙齿、煅牡蛎等平肝潜阳。胡教授认为痰瘀郁久则化火,所谓“气郁痰火,志极动火”。《名医杂著》有“此证多先有痰火在上,又感恼怒而得,怒则气上”的描述,津液遇热则煎熬成痰而为痰热,故临床上症见眩晕常伴见耳鸣,心烦懊恼,口干、大便秘结,小便短赤亦不少见。基于此,胡教授在临证时常佐以疏肝解郁、苦寒降逆之品,如川楝子、菊花、钩藤、龙胆草,嘱患者注意调畅情志。

4 肾虚精亏、髓海空虚证

眩晕发作,伴耳鸣,视物模糊,头隐隐空痛,腰酸软无力,形体消瘦,健忘,精神萎靡,舌淡红,苔薄白,脉细,此乃肾虚精亏、髓海空虚之证。《素问·六节脏象论篇》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾为先天之本,五脏之根,肾藏精生髓,有充养骨骼,滋生脑髓的作用,故骨脑的生长发育与其功能的活动,取决于肾精盛衰。眩晕的病位在脑,但病根在于肾[3]。《灵枢·海论》云:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”肾虚精亏,则形体官窍失于滋养,骨髓日益不足,脑髓匮乏,故眩晕耳鸣、健忘、头空痛、腰膝酸软;或肾精不能充养于目,则目视昏花,治当以益肾填精健脑,方以参芪地黄汤加减。胡教授临证时,常肝肾同治,大抵肝肾同源、精血互生互用,肾藏精、肝藏血,填补肾精同时,强调滋养肝阴,故常山萸肉、熟地黄、女贞子、枸杞子等同补肝肾之阴,且水旺可制虚火,所谓“蒂固则真水闭藏,根摇则上虚眩仆”“滋苗者必灌其根”。脑髓虽为先天肾精化生,但离不开后天水谷精微的充养,遂常以白术、茯苓、山药、黄精、党参、炙黄芪等健脾益气,以滋后天之精。《景岳全书》云:“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,故方中常加菟丝子、附子、黑蚂蚁、巴戟天等补阳之品。

5 气血亏虚证

眩晕症见动则加剧,面色少华,倦怠懒言,心悸,纳差,夜寐不安,舌淡苔薄白,脉细弱等,此乃气血亏虚,清阳不能上达濡养脑窍,脑窍失养所致。人体气血流行全身,是脏腑经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础,《难经》云:“气主煦之,血主濡之”,是对气血功能的高度概括。若先天素质孱弱,气血不足;或久病大病耗伤气血;或失血虚而不复;或中焦脾胃虚弱不能生化气血;或因劳役过度,气血下陷,皆可导致气血不能上荣,脑失养而发眩晕。《灵枢·口问》云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,此即为虚眩。脑为髓海,靠后天气血充养,气血不足则不能统帅血液上注于脑,脑窍失养,不荣则发头痛、眩晕等症。针对气血亏虚者,胡教授归脾汤加减以达益气养血之功,使气足血充,则可上行灌注。胡教授临证时,善于加减变化。中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,便溏下坠,耳鸣耳聋、内障目昏者,常处益气聪明汤以达益气升阳、清上焦风热之功;若自汗时出,体质较差者,重用黄芪,加防风、浮小麦等益气固表止汗;若兼见形寒肢冷,腹中隐隐作痛,脉沉者,酌加桂枝、干姜温补中焦,常合用小建中汤调和气血阴阳;若血虚较甚,面色苍白,唇舌甲色淡者,可加阿胶、紫河车滋养阴血;心血不足,心失所养致心慌、失眠重者,酌加酸枣仁、夜交藤、茯神等养血安神之品。

6 验案举隅

患者,女,41岁,2018年4月18日初诊,因头晕眼花伴头部颞侧隐痛7年余,加重半月就诊。患者自诉7年前无明显诱因开始出现头晕眼花,伴疲乏,食欲下降,双颞侧隐痛,进而影响睡眠,无视物旋转、复视、肢体麻木等症状,未予以特殊治疗,每劳累、睡眠不佳时症状加重。近半月感症状加重,严重影响生活,遂于我院就诊。现症见:头昏沉,呈持续性,视物模糊,易疲劳,伴双颞侧头隐痛,夜间入睡困难,白天精神状态欠佳,记忆力下降,偶有心慌胸闷,二便调。素怕冷,易感冒,喜饮热水。舌质淡红,苔薄白,脉细无力。体检报告提示:轻度动脉硬化。中医诊断:眩晕,辨证:气血不足证。治则:益气养血、荣脑安神,拟方归脾汤加减,处方:炙黄芪20 g、红参8 g、川芎10 g、葛根30 g、当归15 g、白术15 g、白芷10 g、制首乌15 g、黄精15 g、百合15 g、酸枣仁15 g、益母草10 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10剂,水煎服,1剂/d。

二诊:2016年4月28日,患者自诉服药后头晕、头痛缓解,精神状态较前改善,食欲仍欠佳,睡眠较前,易醒,二便正常。舌质淡红,苔薄白,脉细。治以健脾益气,养血安神,续用归脾汤加减,处方:炙黄芪20 g、红参8 g、熟地黄15 g、白芷15 g、川芎15 g、葛根30 g、当归15 g、白术15 g、炒麦芽10 g、酸枣仁15 g、炙远志10 g、枸杞15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10剂,水煎服,1剂/d。

三诊:2018年5月9日,自诉头晕、头痛较前明显改善,头晕以晨起后1~2 h为主,白天无明显症状,偶感劳累后头隐隐作痛,可耐受,精神状态、食欲皆转佳,夜寐安,偶惊醒,无噩梦,二便调。舌质淡红,苔薄白,脉细,较前有力。胡教授未更处方,嘱患者续服前方15剂。告知患者适当进行有氧运动,加强营养饮食,如常以枸杞、当归、黄芪、鸡蛋等煲汤,或以小米熬粥调理脾胃。后随访患者,精神可,头晕、头痛不明显,食欲佳,无特殊不适。

按:本案患者头晕目昏,头隐痛,倦怠乏力,精神状态欠佳,记忆力下降,素怕冷,易感冒,均为气血两虚之象,结合舌质淡红,苔薄白,脉细无力表现,辨证为气血两虚,脑窍失养证。方中炙黄芪、白术大补脾气,与红参配伍温补气血;精血互生,因此加熟地黄填精益髓,当归助熟地黄加强滋养阴血之力;枸杞滋阴明目;白芷、川芎配伍祛风止痛,川芎、熟地黄、当归合用补血活血,使补而不滞;葛根升达清阳,升津舒筋;阴血每虚,易致阳亢,因此加用天麻、白蒺藜平肝熄风;炒麦芽健脾消食,脾气旺,则气血生化有源;酸枣仁、远志安神助眠;炙甘草调和诸药。全方以补益心脾气血为主,兼多脏调理,故能收良效。

7 结语

综上所述,眩晕之病机不外乎清窍失养或清窍被扰,其病性为本虚标实,本虚以肝肾亏虚、气血不足为主,标实常责之于风、火、痰、瘀,治疗以填补肝肾之精为要,尚应健脾化痰、益气养血、平肝潜阳,久病当活血化瘀;同时治疗当因人而异,一个病例可夹杂多种病证,当辨证施治,多脏调治,灵活变通。

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