胡国恒教授辨治眩晕临床经验

2019-02-26傅显文胡国恒

亚太传统医药 2019年6期

李腾，傅显文，胡国恒

(1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007)

胡国恒教授系博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事神经内科临床、科研工作30余年，致力于中西结合心脑血管疾病的防治工作。其运用中医药治疗眩晕有独到见解，注重四诊合参，辨证求本，标本兼治，遣方精益求精，用药独具匠心，每多获良效，笔者跟诊于左右，现整理其辨治眩晕病的经验如下。

眩晕是机体对空间定位障碍而产生的动性或位置性错觉，分为假性眩晕和真性眩晕。其中假性眩晕多由全身系统疾病引起，如高血压病、低血压病、椎基底动脉供血不足、内分泌疾病及神经官能症等，患者自觉飘飘荡荡，没有旋转感。真性眩晕则由本体觉、眼及前庭系统疾病引起，如梅尼埃综合征、迷路炎，常有明显旋转感[1]。眩指眼花或者眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身及外界物景旋转。两者常并见，故合成眩晕。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或有恶心呕吐、汗出、面色苍白等症状。眩晕病的记载最早见于《黄帝内经》，称之为“冒眩”[2]。《类证治裁·眩晕》云：“眩晕或由情志抑郁，或由身心过动，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”其病性不外乎虚实两端。胡国恒教授深谙中医基础理论，熟读经典古籍，将历代医家思想及现代医学与自身临床经验相结合，将眩晕病证型概括为肝阳上亢证、脾虚痰湿上犯证、痰瘀阻窍证、肾精亏损证、气血不足证。笔者常年跟随胡教授出诊，现将其经验介绍如下。

1 肝阳上亢证

眩晕发作期伴耳鸣、失眠多梦、急躁易怒，头目胀痛，口干口苦，常因情志不畅、劳累等因素诱发并加重，舌红，苔黄，脉弦或数。胡教授认为此证一系忧郁恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳上扰头目，二则年高肝肾精血亏虚，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动。肾主耳，肾阴不足则耳窍失养，发为耳鸣；肝郁化热，热扰心神，故见性情急躁易怒，失眠多梦；肝火上冲犯上焦，则头晕脑胀；胆汁随肝气上逆则口苦口干。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《内经》阴阳学说认为“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，指阴阳相互维系，则机体平和。若肝阴亏于下，可致肝阳上亢，发为眩晕。肾主精，肝藏血，精血同源，互资互用，《直指方》云：“人身阴阳相抱而不离，故阳欲上脱，阴下吸之，若淫梦过度，肾家不能纳气归原，使诸气逆奔而上，此眩晕出于肾也。”《临证指南医案》云：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”《医学从众录》云：“盖风者非外来之风，指厥阴风木而言。”因此胡教授治疗此证重在滋阴潜阳，镇摄上亢之肝风，喜用天麻钩藤饮加减，常用天麻、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳熄风，山茱萸滋补肝肾，黄芩、栀子清泻肝火，白芍柔肝滋阴。胡教授在临证时，加减变化灵活，兼见口苦、心烦易怒甚者，酌加龙胆草、川楝子、夏枯草；肝肾阴虚偏甚，兼双目干涩、耳鸣、腰膝酸软者，酌加制首乌、生地黄、枸杞子；睡眠质量差者，加远志、酸枣仁、柏子仁；便秘者，酌加当归、火麻仁；其次，胡教授认为内风虽为治病之重要因素，但外风亦不可忽视，外风可引动内风，内外相得则外风有所附，内风有所助，二者合而为患，此谓同气相求。因此在治疗上，胡教授常加用川芎、菊花、僵蚕等以加强疏肝熄风之力。

2 脾虚痰湿中阻证

《丹溪心法·头眩》指出“无痰不作眩”，眩晕以“治痰为先”。《脾胃论》云：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”脾胃主运化水谷，生成清气，为气机升降之枢纽，中气不足，则气机运行失常，清阳不升，浊阴不降，头目失养，发为眩晕。正如《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满。”上气即为脾胃向上散发的水谷精气。眩晕发作，头昏蒙，如物包裹，伴视物旋转、耳鸣，胸闷恶心，甚或呕吐，食欲不振，舌白苔腻，化热者，可见舌红苔黄腻，脉弦滑。胡教授认为现代人生活节奏快，三餐进食紊乱，或少食、不食，或进食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷饮及酒类，脾胃功能失健，水湿运化失健，痰湿内生，郁久化热，耗伤胃阴；痰湿本为病理产物，又可作为病因进一步阻碍脾胃的运化功能，形成恶性循环。痰浊上犯于脑，蒙蔽清阳，故发眩晕耳鸣；痰湿中阻，气机运行不畅，则胸闷、胃脘胀闷不舒，食欲下降；胃气上逆则为呕。胡教授在处方同时，常嘱咐患者形成合理的、健康的饮食习惯、生活习惯，禁暴饮暴食，过食肥甘厚味，夏日勿过食冷饮，强调顾护脾胃的重要性。胡教授针对痰湿中阻证患者，治以健脾化痰、升清止眩为法，常以半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤加减，方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕兼消痞除满；天麻平肝熄风，而止头眩，二者合用，为治风痰眩晕头痛之要药，是为治标，白术、陈皮、茯苓合用健脾化湿，行气除满，是以治本，桂枝温阳化饮，平冲降逆。胡教授在临证时，常佐以少量疏风之药如蝉蜕、僵蚕等疏散风邪；脾虚重者常在加用黄芪健脾，升麻、柴胡升清阳；痰湿重者，加石菖蒲、天竺黄化湿和胃；脘闷纳呆者，加砂仁、白蔻仁、莱菔子、木香；痰郁化火者，常改用黄连温胆汤加减；伴耳鸣、目昏内障者，加用益气聪明汤以益气升阳、清上焦风热。

3 痰瘀阻窍证

《叶氏医案存真》云：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”头为诸阳之会，气血流经之所，眩晕发病日久，多情志抑郁，肝气郁滞、气机不畅，气血运行涩滞，入络化瘀，瘀血不去，则新血不生，脑窍失养，风邪乘虚上犯脑窍。其次，胡教授认为发病日久，脏腑功能失调，易生痰化瘀，痰、瘀既是病理产物又是致病因素，所谓“血不利则为水”，瘀血内阻，津液代谢失常，积聚日久而生痰饮，痰瘀互阻脑窍，清阳不展，脑窍失养，故见眩晕，常伴头胀痛或刺痛，故临证时痰瘀并治，常处以温胆汤合通窍活血汤加减，口干者，加天花粉、知母，肢体麻木、乏力者，加僵蚕、伸筋草、全蝎、黄芪、丹参等益气活血，化痰通络，亦佐以青龙齿、煅牡蛎等平肝潜阳。胡教授认为痰瘀郁久则化火，所谓“气郁痰火，志极动火”。《名医杂著》有“此证多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上”的描述，津液遇热则煎熬成痰而为痰热，故临床上症见眩晕常伴见耳鸣，心烦懊恼，口干、大便秘结，小便短赤亦不少见。基于此，胡教授在临证时常佐以疏肝解郁、苦寒降逆之品，如川楝子、菊花、钩藤、龙胆草，嘱患者注意调畅情志。

4 肾虚精亏、髓海空虚证

眩晕发作，伴耳鸣，视物模糊，头隐隐空痛，腰酸软无力，形体消瘦，健忘，精神萎靡，舌淡红，苔薄白，脉细，此乃肾虚精亏、髓海空虚之证。《素问·六节脏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，五脏之根，肾藏精生髓，有充养骨骼，滋生脑髓的作用，故骨脑的生长发育与其功能的活动，取决于肾精盛衰。眩晕的病位在脑，但病根在于肾[3]。《灵枢·海论》云：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”肾虚精亏，则形体官窍失于滋养，骨髓日益不足，脑髓匮乏，故眩晕耳鸣、健忘、头空痛、腰膝酸软；或肾精不能充养于目，则目视昏花，治当以益肾填精健脑，方以参芪地黄汤加减。胡教授临证时，常肝肾同治，大抵肝肾同源、精血互生互用，肾藏精、肝藏血，填补肾精同时，强调滋养肝阴，故常山萸肉、熟地黄、女贞子、枸杞子等同补肝肾之阴，且水旺可制虚火，所谓“蒂固则真水闭藏，根摇则上虚眩仆”“滋苗者必灌其根”。脑髓虽为先天肾精化生，但离不开后天水谷精微的充养，遂常以白术、茯苓、山药、黄精、党参、炙黄芪等健脾益气，以滋后天之精。《景岳全书》云：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，故方中常加菟丝子、附子、黑蚂蚁、巴戟天等补阳之品。

5 气血亏虚证

眩晕症见动则加剧，面色少华，倦怠懒言，心悸，纳差，夜寐不安，舌淡苔薄白，脉细弱等，此乃气血亏虚，清阳不能上达濡养脑窍，脑窍失养所致。人体气血流行全身，是脏腑经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，《难经》云：“气主煦之，血主濡之”，是对气血功能的高度概括。若先天素质孱弱，气血不足；或久病大病耗伤气血；或失血虚而不复；或中焦脾胃虚弱不能生化气血；或因劳役过度，气血下陷，皆可导致气血不能上荣，脑失养而发眩晕。《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，此即为虚眩。脑为髓海，靠后天气血充养，气血不足则不能统帅血液上注于脑，脑窍失养，不荣则发头痛、眩晕等症。针对气血亏虚者，胡教授归脾汤加减以达益气养血之功，使气足血充，则可上行灌注。胡教授临证时，善于加减变化。中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，便溏下坠，耳鸣耳聋、内障目昏者，常处益气聪明汤以达益气升阳、清上焦风热之功；若自汗时出，体质较差者，重用黄芪，加防风、浮小麦等益气固表止汗；若兼见形寒肢冷，腹中隐隐作痛，脉沉者，酌加桂枝、干姜温补中焦，常合用小建中汤调和气血阴阳；若血虚较甚，面色苍白，唇舌甲色淡者，可加阿胶、紫河车滋养阴血；心血不足，心失所养致心慌、失眠重者，酌加酸枣仁、夜交藤、茯神等养血安神之品。

6 验案举隅

患者，女，41岁，2018年4月18日初诊，因头晕眼花伴头部颞侧隐痛7年余，加重半月就诊。患者自诉7年前无明显诱因开始出现头晕眼花，伴疲乏，食欲下降，双颞侧隐痛，进而影响睡眠，无视物旋转、复视、肢体麻木等症状，未予以特殊治疗，每劳累、睡眠不佳时症状加重。近半月感症状加重，严重影响生活，遂于我院就诊。现症见：头昏沉，呈持续性，视物模糊，易疲劳，伴双颞侧头隐痛，夜间入睡困难，白天精神状态欠佳，记忆力下降，偶有心慌胸闷，二便调。素怕冷，易感冒，喜饮热水。舌质淡红，苔薄白，脉细无力。体检报告提示：轻度动脉硬化。中医诊断：眩晕，辨证：气血不足证。治则：益气养血、荣脑安神，拟方归脾汤加减，处方：炙黄芪20 g、红参8 g、川芎10 g、葛根30 g、当归15 g、白术15 g、白芷10 g、制首乌15 g、黄精15 g、百合15 g、酸枣仁15 g、益母草10 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10剂，水煎服，1剂/d。

二诊：2016年4月28日，患者自诉服药后头晕、头痛缓解，精神状态较前改善，食欲仍欠佳，睡眠较前，易醒，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细。治以健脾益气，养血安神，续用归脾汤加减，处方：炙黄芪20 g、红参8 g、熟地黄15 g、白芷15 g、川芎15 g、葛根30 g、当归15 g、白术15 g、炒麦芽10 g、酸枣仁15 g、炙远志10 g、枸杞15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、炙甘草10 g。10剂，水煎服，1剂/d。

三诊：2018年5月9日，自诉头晕、头痛较前明显改善，头晕以晨起后1～2 h为主，白天无明显症状，偶感劳累后头隐隐作痛，可耐受，精神状态、食欲皆转佳，夜寐安，偶惊醒，无噩梦，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细，较前有力。胡教授未更处方，嘱患者续服前方15剂。告知患者适当进行有氧运动，加强营养饮食，如常以枸杞、当归、黄芪、鸡蛋等煲汤，或以小米熬粥调理脾胃。后随访患者，精神可，头晕、头痛不明显，食欲佳，无特殊不适。

按：本案患者头晕目昏，头隐痛，倦怠乏力，精神状态欠佳，记忆力下降，素怕冷，易感冒，均为气血两虚之象，结合舌质淡红，苔薄白，脉细无力表现，辨证为气血两虚，脑窍失养证。方中炙黄芪、白术大补脾气，与红参配伍温补气血；精血互生，因此加熟地黄填精益髓，当归助熟地黄加强滋养阴血之力；枸杞滋阴明目；白芷、川芎配伍祛风止痛，川芎、熟地黄、当归合用补血活血，使补而不滞；葛根升达清阳，升津舒筋；阴血每虚，易致阳亢，因此加用天麻、白蒺藜平肝熄风；炒麦芽健脾消食，脾气旺，则气血生化有源；酸枣仁、远志安神助眠；炙甘草调和诸药。全方以补益心脾气血为主，兼多脏调理，故能收良效。