冠脉CTA在冠心病患者诊断的研究进展

陈 睿 胡允兆 黄裕立

1 广东医科大学研究生学院，广东省湛江市 524023； 2 南方医科大学顺德医院心血管内科

冠心病是威胁我国国民健康的主要心血管疾病，且在老龄化趋势加深的今天，冠心病患病群体不断增大，防治形势十分严峻。冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄及堵塞是冠心病的主要病理改变，患者冠状动脉功能出现明显改变，若不及时控制病情进展，可导致心肌缺血、甚至坏死，患者死亡率极高。冠心病的病变位置在冠脉血管内部，因而CT的断层扫描手段更有利于发现局部病变，而冠状动脉造影已经成为冠心病诊断的金标准。但是，冠脉造影作为有创检查手段，存在诸多限制因素，因而必须探索更为安全、简单、可靠的诊断手段。近年来，冠脉CTA技术迅速发展起来，其在冠心病诊断中应用较多，有必要深入分析其临床诊断价值，从而为冠心病临床诊断与治疗提供更为高效的诊疗方法。

1 冠脉CTA在冠心病诊断中的应用现状

冠心病是脂质代谢异常导致的冠状动脉粥样硬化斑块形成及动脉堵塞，其病变位置存在较大差异性，常规CT扫描难以有效发现斑块等病灶，因而多需要搭配造影剂，使血管显影，进而有效发现冠脉病变及血流异常。冠脉CTA是针对冠脉的一种CT 造影手段，该技术依托于多层螺旋CT发展起来，先行胸部定位和扫描,再肘部静脉团注造影剂(碘比醇)，设定扫描电压(120kV)、电流(130mA)和层厚5mm等参数, 利用对比剂自动跟踪触发技术施行冠脉成像扫描。冠脉CTA检查中通过均匀缓慢静注造影剂,可有效观察冠状动脉内部影像，相关影像信息经VITREA站等图像处理软件重建后，可清晰显示冠脉管腔内病变、狭窄情况等。

冠脉CTA相关文献报道显示，冠脉CTA检查后重建影像可清晰显示左冠主支、左前降支、左回旋支、右冠状动脉的冠状动脉粥样硬化斑块及动脉狭窄情况，在造影剂对比显示下，病变血管与无病变血管差异显著，较容易检出冠脉病变，在检出病灶位置、数量和总病变支数方面，冠脉CTA与冠脉造影几乎无明显差异(P>0.05)，在特异性和灵敏度方面已经达到冠脉造影的水平。在冠心病确诊率方面，冠脉 CTA可达到75%以上，而冠脉造影仅为70%～80%，可知冠脉 CTA 对于冠心病的诊断准确性较高[1]。此外，冠心病相关文献报道显示，冠脉 CTA对冠状动脉粥样硬化斑块形成早期的诊断灵敏度较强，有利于检出冠心病早期病变，临床诊断价值较高。冠脉 CTA在冠心病诊断灵敏度、特异性和准确性方面均已接近或达到冠脉造影水平，对于冠心病的诊断有效性较强[2]。冠脉造影作为冠心病诊断的金标准，其诊断特异性可达到95%以上，灵敏度也超过97%，而文献报道显示，冠脉 CTA对冠心病的诊断特异性较冠脉造影低5%～8%，而灵敏度较冠脉造影低1%～5%，可见冠脉 CTA与冠脉造影的诊断特异性和灵敏度无显著差异，较为接近，冠脉 CTA的诊断灵敏度已经达到较高水平，与冠脉造影基本一致[3]。冠脉动脉粥样硬化斑块是冠心病发生、发展的重要病理改变，是冠心病诊断的重点，而冠脉 CTA对冠脉动脉粥样硬化斑块诊断较为灵敏，故临床诊断准确性较高。

2 冠脉CTA的诊断优势

2.1 安全高效 冠脉造影存在一定创伤性,因而受检者准备复杂、禁忌证较多，且检查操作复杂、检查时间长,存在较高不良反应风险，因而患者接受度较低。冠脉 CTA属于无创检查，操作简单、重复性好、安全性高、禁忌证较少，检查前正确测试造影剂情况，可有效规避不良反应风险，且检查前准备较少、患者基本无异常反应，临床应用限制少，可广泛开展，有利于提高冠心病早期确诊率。与冠脉造影相比，冠脉CTA的简单、便捷、高效的优势尤为显著，临床应用范围较广。

2.2 可有效诊断及评估冠脉斑块 冠脉CTA检查可有效检出冠脉动脉粥样硬化斑块，确定斑块的精确位置，评估冠脉斑块性质和管腔狭窄情况，基本完成了冠脉斑块的全面评估，可为临床诊断和治疗提供可靠依据[4]。冠脉CTA检查注射造影剂后，可利用心电门控序列技术采集血管成像，在工作站帮助下进行回顾性重建心脏舒张期及收缩期血管图像，分析相关图像，可有效诊断及评估冠脉斑块性质。对于复杂的冠脉斑块病变，冠脉CTA检查可采集到各个斑块的具体信息，从而治疗方案制定提供了有效参考资料[5]。

2.3 诊断灵敏度较高 冠脉CTA对冠心病的诊断灵敏度与冠脉造影基本一致，早期病变诊断价值较高。同时，冠脉CTA对于动脉粥样斑块引发的钙化灶诊断较为敏感，可有效检测动脉硬化灶钙化钙盐的沉积数量。动脉钙化程度是评估冠脉硬化范围及程度的重要参考依据，冠脉CTA对钙化灶的检测，可有效评估冠脉粥样硬化病情[6]。

2.4 为介入治疗提供可靠依据 冠心病患者个体差异性较大，且斑块形成,可引发不同形式的管腔狭窄,进而引发不同冠脉功能异常表现及多种临床症状，增加了介入治疗的难度。为此，应在介入治疗前，全面评估冠脉病变情况及相关指标，通过冠脉CTA可评估冠脉斑块病情，分析植入可扩张性,设计支架植入路径和位置，从而有效预测介入治疗的可行性[7]。冠脉CTA检查可提供斑块性质、大小及范围、血管狭窄等介入治疗前评估的重要资料，对于预测支架植入位置和可行性较为有利。此外，冠脉CTA检查可敏感地检出钙化病变，为介入治疗提供可靠依据。冠脉开口异常、心肌桥是介入治疗中的棘手问题，误判率极高，而冠脉CTA则可有效识别心肌桥和血管狭窄，并可鉴别冠脉开口异常，可为介入治疗前提供准确的实施依据，降低误判风险，提高介入治疗效果[8-9]。

2.5 弥漫性病变诊断准确性较高 弥漫性病变是冠脉粥样硬化性病变中的棘手问题，其临床诊断和治疗难度较大，且该类患者多合并糖尿病，需要更加可靠的诊疗依据。冠脉CTA检查采用多层螺旋CT进行不同角度、不同层面的CT扫描，经过工作站处理后可重建弥漫性病变的三维影像，使得弥漫性病变的临床评估更加准确[10]。此外，考虑到冠心病弥漫性病变的病情复杂，介入治疗难度大，因而多需要放弃该疗法，采取其他治疗方案；但是，冠脉CTA检查为弥漫性病变评估提供了可靠依据，可指导介入治疗方案制定和支架植入可行性评估，该类患者临床治疗禁忌进一步减少[11-12]。

2.6 可重复性较好 冠脉造影可直接产生创伤、且造影剂使用剂量大，电离辐射强，因而对机体损伤较大，一般不建议进行二次或多次检查；冠脉CTA属于无创检查，造影剂使用剂量小，电离辐射小，安全性高，可必要时可进行二次或多次检查，是较为理想的冠心病诊断方式[13]。

3 冠脉CTA应用于冠心病诊断的注意事项

冠脉CTA在冠心病诊断方面具有明显的优势，无创性特征也扩大了其临床应用范围，但是冠脉CTA仍存在一定使用禁忌，需高度警惕[14]。目前，冠脉CTA使用的造影剂为碘比醇，属于含碘造影剂，广泛应用于CT造影中，静脉注射后药物分布在血管内和间质中，经肾小球过滤作用到达尿液中，8h内可排出体外，但是造影剂存在肾损害风险，部分患者可出现造影剂肾病，且呈明显剂量依赖性[15]。冠脉CTA使用造影剂量显著少于冠脉造影和介入治疗，造影剂肾病的风险已经明显降低，但是仍不忽视该不良反应；肾功能不全及肾功能衰竭患者，肾小球滤过功能异常，碘海醇可经胆道途径排出或经血液透析排出，但仍需控制还使用剂量，密切监测患者肾功能指标[16]。对于造影剂肾病高风险患者，应在冠脉CTA检查后联用水化治疗，减轻肾损害，预防造影剂肾病[17-18]。冠脉CTA检查存在电离辐射，平均辐射剂量为12mSv,该剂量水平下临床应用安全性较高，但是需应在保证图像质量的前提下进一步减少辐射剂量，提高冠脉CTA检查安全性[19-20]。

4 小结

近年来，冠心病临床治疗水平不断提高，临床治疗方法也较多，外科手术如冠脉搭桥，支架介入等均较为常见，但是无论患者手术治疗，还是保守治疗，均需要接受准确的影像学诊断，从而为临床治疗提供确切依据。冠脉CTA在冠心病诊断方面具有安全高效、诊断灵敏度较高、可重复性较好等优点，并可有效诊断及评估冠脉斑块，为介入治疗提供可靠依据，同时对于弥漫性病变诊断准确性较高，为弥漫性病变诊断及介入治疗方案制定、支架植入可行性评估提供了可能。虽然冠脉造影是冠心病诊断的金标准，但是容易导致创伤，且造影剂使用剂量大，电离辐射强，因而机体损伤较大，不宜重复检查；对于存在二次或多次检查倾向者，应首选冠脉CTA，无创安全性高，且造影剂使用剂量小，电离辐射小，是较为理想的冠心病诊断方式。冠脉CTA无创性特征扩大了其临床应用范围，但应注意合理控制造影剂用量，预防肾损害风险及造影剂肾病，肾功能不全及肾功能衰竭患者应慎用，或密切监测肾功能情况，必要时应在冠脉CTA检查后联用水化治疗，降低造影剂肾病风险。冠脉CTA作为冠脉病变的重要检查手段，在冠心病诊断方面具有较好的优势，可作为冠脉造影的替代方法和初步检查手段，其临床应用价值较高，值得借鉴推广。