老年房颤与认知功能的相关性研究

心房颤动(房颤)和认知功能损害是全球性健康问题,据统计到2040年,全球65岁以上的老年人口将达到13亿[1]。近年来,房颤与认知功能损害的相关性研究逐渐引起重视，房颤可能通过多种机制导致病人出现认知功能损害,包括慢性脑缺血、静息性卒中及房颤促炎症机制等[2]。

本研究选用标准化的简易智能状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)评估受试者总体认知功能水平,同时从受试者的记忆功能、视空间功能、执行功能、语言功能和注意功能等方面进行认知情况评估,探讨房颤对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年7月至2016年2月在我院老年科住院的老年病人,共127例。入选标准:(1)年龄>60岁;(2)自愿参加本研究,依从性好,能配合检查。排除标准:有严重肝肾功能障碍者、恶性肿瘤晚期病人、甲状腺功能减退或亢进者、叶酸水平低下者;确诊阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆、帕金森病、重度抑郁症、精神疾病及滥用药物或酒精等可影响认知功能者;近3个月有脑卒中史者;交流困难或听觉、视觉障碍者。

观察组共56例,房颤诊断标准:(1)住院期间至少1次心电图为房颤或24 h动态心电图发现有房颤发生;(2)既往有明确房颤病史和发作时的心电图,符合其中1项即可诊断为房颤。根据房颤的分类标准将观察组分为3组,阵发性房颤组(29例):房颤发作持续时间<48 h,在7 d内可自行转复窦性心律;持续性房颤组(16例):房颤发作持续7 d以上,需要药物或电复律才能转复窦性心律者;永久性房颤组(11例):慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。

对照组共71例,入选标准:心电图或动态心电图显示为窦性心律,既往无房颤、房扑等心律失常发作病史。

1.2 研究方法 一般资料收集:年龄、性别、文化程度、吸烟史、饮酒史、家族史,既往病史包括高血压、糖尿病、脑卒中等。生化指标测定:采集清晨静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG);采用酶法测定血脂、肝肾功能等生化指标,包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST),三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)、C反应蛋白(CRP)、叶酸、维生素B12(Vit B12)等。

1.3 认知功能测定 2组病人均在安静环境下由同一名专职医师完成神经心理学量表测试。量表包括2个方面内容:(1)认知功能总体评估:采用MMSE、MoCA、ADL联合评估入选者总体认知水平。MMSE是筛选认知功能障碍的首选量表,MoCA对轻度认知功能损害较敏感,两者满分均为30分,≤26分为认知功能损害[3](MMSE评分将文盲加7分,小学加4分,初中及以上不加分;MoCA评分教育年限12年以下加1分)。ADL主要包括躯体生活自理能力和使用工具的能力两方面,总分>26分提示不同程度的功能下降。(2)认知域的评估:① 记忆功能评价:听觉词汇测验(AVLT-H)最重要的应用是识别轻度认知损害(MCI)[4]。测验包含12个不同词语,请受试者学习回忆3次,然后间隔3 min和20 min延迟回忆2次,每次回忆1个正确词语记1分,评分按5次回忆词语正确数总和记录,总分为60分。② 执行功能评价:包含MoCA复制立方体(1分)和彩色数字连线测验(CTT)。彩色数字连线总分为16分,包含A、B两部分内容,分别给予5 min/15 min 界定,5 min/15 min内完成,得满分8分,没有完成者,连接到那个数字得该分。③ 视空间能力评价:采用画钟测验(CDT) Sunderland评分法,总分为10分,评分≤5分为存在认知损害,其检测痴呆的灵敏度为78%,特异度为96%[5]。④ 语言功能评价:WHO-BCAI词语流畅性测验(VFT)主要为范畴流畅性,包含3部分,按每次1 min中内正确列举例子数量记分,最后记录总得分。⑤ 注意功能评价:包括MMSE100-7(5分)、MoCA数字识别(1分)及修订的韦氏记忆量表数字广度(DST),包含顺背和倒背,以每秒1个数字的速度匀速读出,每回答正确1串数字得1分,总分为15分。

2 结果

2.1 2组基本情况比较 2组病人年龄、性别、受教育程度及糖尿病、高血压、脑梗死、临床生化检查结果等比较,差异无统计学意义(P>0.05),合并冠心病比例差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组基本情况比较

2.2 认知功能的比较 观察组MMSE、MoCA评分、记忆功能、注意功能较对照组下降,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组认知功能比较(±s,分)

2.3 不同类型房颤认知功能比较 持续性房颤、永久性房颤与阵发性房颤组的认知功能比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 不同类型房颤认知功能情况(±s,分)

3 讨论

研究表明,房颤病人发生卒中及痴呆危险性明显高于无房颤者[6]。患有房颤的老年人较同龄的窦性心律者,更易出现认知功能减低,进而发展成为老年痴呆症。Bunch 等[7]随访37 025例既往没有痴呆病史的老年病人5年发现,10 161例 (27.0%)发展成为房颤,1535例(4.1%)发展为老年痴呆(包括血管性痴呆、老年性痴呆和AD等),在校正了年龄因素后,房颤与各种类型的痴呆显著相关(P<0.001),是认知功能损害的独立危险因素。

3.1 房颤与认知功能减退相关性研究 越来越多的证据表明,房颤通过一系列复杂的病理过程,成为导致认知功能下降的一个独立危险因素[8]。

一项荟萃分析表明,在排除病人脑卒中的影响因素后,房颤仍然导致认知损害的风险增加近2倍[9]。Dublin等[1]从1994年至2008年进行了一项大型前瞻性队列研究,结果显示,房颤明显增加了痴呆发生的风险,RR=1.38(95%CI：1.10～1.73)。

Irene等[10]利用ONTARGET 和 TRANSCEND两个大型随机对照试验数据库,入选了31 506 例有心血管疾病的老年病人为研究对象,结果显示,与没有房颤者相比,房颤组的MMSE评分下降明显。多变量分析显示,房颤和认知功能障碍的发生显著相关(HR=1.14, 95%CI:1.03～1.26)。

刘千朔等[11]的研究结果显示,房颤组MMSE评分下降更为明显(P<0.05),同时这种差异与脑梗死部位无关(P=0.95)。

3.2 房颤导致认知功能减退的机制 房颤导致认知功能下降的内在机制是复杂多样的,包括炎症反应、血管功能不全、心搏出量降低及其他心血管危险因子共同作用等。到目前为止,临床研究显示房颤的主要风险是症状性卒中,也有研究显示房颤通过无症状性脑梗死(silent cerebral ischemia,SCI)引起认知损害。Gaita等[12]研究发现:房颤病例存在SCI的比例显著高于无房颤者(P<0.01);且持续性房颤组SCI数量显著高于阵发性房颤组(P=0.04),结果显示房颤及SCI数量与认知功能明显相关。

本研究利用MMSE、MoCA和ADL联合评估受试者的总体认知水平,结果显示观察组的认知功能较对照组明显下降;认知域评价中,以记忆功能、注意功能的损害为主。Gaita等[12]研究发现持续性房颤的空间执行能力比阵发性房颤差,本研究中阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤之间差异无统计学意义,考虑主要原因可能为Gaita研究组的样本量较大,而本研究中的持续性房颤、永久性房颤病例相对过少,导致结果偏倚。

综上所述,房颤是老年人认知功能损害的一个独立危险因素,通过多种机制损害认知,包括血栓形成、脑卒中、心力衰竭及不规范抗凝治疗等。但在控制了心力衰竭、脑卒中等合并症的纵向研究中,发现房颤与认知功能损害具有相关性。因此,房颤与认知功能损害可能还存在潜在但未经证实的机制,需要通过大样本多中心的研究探讨其相关机制。