基于住院老年人生活项目的多学科综合干预模式预防术后谵妄的效果

随着全球期望寿命的延长和外科手术安全性的提高,越来越多的老年外科病人倾向于选择手术根治疾病,以获得更好的疗效并提高生命质量。据美国研究报道,≥65岁老年病人中约50%有外科手术需求,外科老年病人入院率已超过内科[1]。由于老年人群存在多病共存、机体功能/认知功能退化等特殊性,外科手术风险性较高，术后并发症发生风险及严重性也相应增加。谵妄就是老年病人术后常见的一种急性的、可逆的、具有波动性的脑功能紊乱状态,以注意力、意识改变,认知、定向障碍，思维及睡眠周期紊乱等为特征[2]。近年来,国外相关研究指出,谵妄作为术后重要并发症之一,对病人预后有重要影响[3]，增加术后不良临床结局的发生风险,如住院时间延长[4]、死亡率增高[5]、痴呆风险增加[6]。

谵妄是由多因素引起的可逆的急性精神症状,因此可针对其相关危险因素实施综合预防方案。基于目前可获的国内外证据及相关指南[7],不建议单纯使用药物预防谵妄,而强烈推荐非药物的多学科多因素综合干预方案来预防老年病人术后谵妄。哈佛医学院老年医学研究中心Sharon Inouye教授及其团队基于“谵妄多因素风险模型”,研发的“住院老年人生活项目” (Hospital Elder Life Program,HELP)在全球200多家医疗机构试用,均证明其可预防住院老年病人谵妄发生及功能下降。本研究旨在通过临床随机对照试验评价经本土化改良的HELP[8]预防术后谵妄的效果,为后期进一步推广应用该模式提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年8月至2016年2月四川大学华西医院6个外科病房年龄≥70岁择期手术的老年病人281例。纳入标准:(1)年龄≥70岁外科老年病人;(2)择期手术;(3)预计住院时间>2 d。排除标准:(1)昏迷;(2)有严重交流障碍的失语症;(3)严重的精神失常或伴有激惹行为、危险行为,不能理解和配合干预措施;(4)严重的痴呆,不能交流,无法完成调查或干预;(5)空气传播疾病需接触隔离者(如肺结核);(6)重度免疫功能低下需保护性隔离者(如中性粒细胞严重减少)。本研究经我院伦理委员会批准,并获得所有受试者同意,签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用随机对照双盲试验,计算机产生的随机数字,将受试者随机分配到试验组(152例)和对照组(129例)。随机数字采用密封不透光的信封保存,研究人员、医务人员和病人均无法提前知道。

1.3 干预措施 (1)试验组:采用前期引进的并经本土化改良、专家咨询并修改制定的HELP[8]多学科综合干预方案;术后第1天开始干预至术后第7天,若病人术后不满7 d出院,则坚持干预至病人出院当天。(2)对照组:采用常规照护方案和流程。具体见表1。

表1 试验组和对照组干预方案比较

1.4 观察指标 主要结局指标为术后7 d内谵妄的发生率,采用意识模糊严重程度评估法(Confusion Assessment Method-Severity, CAM-S)简短版及3分钟谵妄诊断量表(3-minute Diagnostic interview for CAM,3D-CAM)进行谵妄的定性评估。CAM-S简短版是用于非精神心理专业的医务工作者诊断谵妄的简短工具,针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目:(1)急性起病或精神状态的波动性改变;(2)注意力集中困难;(3)思维混乱;(4)意识状态的改变。具有较高的灵敏度(94%～100%)和特异度(90%～95%)[9]。3D-CAM则是围绕谵妄的4个特征制定的具有22个问题条目的多维量表(灵敏度95%,特异度94%)[10]。次要结局指标包括:(1)谵妄严重程度:采用CAM-S完整版及记忆谵妄评定量表(Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS)进行严重程度评分[11]。前者包括10个问题条目测试,分值范围0～19分;后者也包括10个问题条目,分值范围0～30分;分值越高,谵妄程度越严重。(2)住院时间;(3)病人满意度;(4)不良事件。

1.5 统计分析 应用SPSS 19.0对研究数据进行统计分析,计量资料若服从正态分布,组间比较采用t检验;若不服从正态分布,则使用秩和检验。计数资料(或双向无序分类资料)组间比较采用χ2检验;有序等级资料,则使用秩和检验。对主要结局指标采用意向性分析(intention to treat,ITT)。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组共261例病人完成了院内指标评估,由于病情变化停止手术或转科/出院者试验组12例,对照组8例,2组病人除文化程度构成比存在差异外,其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表2。

表2 2组研究对象基线资料特征比较(n,%)

注:SPMSQ: short portable mental status questionnaire,简易操作智力状态问卷; GDS: Geriatric Depression Scale,老年抑郁量表；与试验组比较，*P<0.05

2.2 术后7 d谵妄发生率 2组病人术后7 d谵妄发生率分别为2.8%(4/140)和20.6%(25/121),差异有统计学意义(χ2=19.067,P<0.001),对照组谵妄发生率显著高于试验组。对谵妄发生率进行最差效果分析(ITT分析),即试验组退出的12例均认为发生了谵妄,而对照组的退出的8例均认为没有发生谵妄,2组谵妄发生率分别为10.5%(16/152)和19.4%(25/129),差异仍有统计学意义(χ2=4.389,P=0.036),对照组谵妄发生率高于试验组。

2.3 谵妄严重程度 2组谵妄发生时的严重程度差异无统计学意义,CAM-S完整版评分(t=-0.330,P=0.744),MDAS评分(t=-0.972,P=0.338)差异均无统计学意义。见表3。

2.4 住院时间 对照组平均住院天数显著长于试验组,差异具有统计学意义(t=-2.164,P=0.031)。见表3。

2.3 满意度 试验组满意度评分显著高于对照组,差异具有统计学意义(t=-9.266,P<0.001)。见表3。

项目试验组(n=140)对照组(n=121) CAM-S完整版(分)16.11±2.2616.38±2.09 MDAS(分)23.00±1.3223.79±2.32 住院天数(d)12.15±3.7816.41±4.69* 满意度(分)94.44±6.2985.07±5.72**

注：与试验组比较，*P<0.05,**P<0.01

2.5 不良事件 干预期间2组病人均未发生大出血、跌倒、压疮、进食呛咳致吸入性肺炎等不良事件。

3 讨论

本研究结果显示初步构建的多学科综合干预模式能够降低老年病人术后谵妄的发生率,并能缩短住院时间,提高病人住院期间对于医疗护理服务的满意度。该结果与前期相关研究一致[12-13],肯定了基于HELP的多学科综合干预方案在中国大陆地区首次应用的效果。但是,多学科综合干预方案对于减轻谵妄严重程度没有显著效果。目前国际上其他类似研究对谵妄研究程度的评价结果也存在不一致性。Inouye等[14]提出该模式对谵妄严重程度改善无明显差异,而Marcantonio等[15]研究显示该模式可以改善谵妄严重程度。导致各研究结果不一致的原因,考虑因为谵妄严重程度的评估具有一定难度。大多病人在谵妄发生当时,由于激越或躁动,评估配合度较低,可能会导致评分结果的差异较大;且谵妄症状具有波动性,在24 h内也可时好时坏。这也是本研究之所以采用两种谵妄严重程度量表结合进行评估的原因。

本研究也发现试验组病人的平均住院时间显著少于对照组,但也有研究指出，多学科干预对于住院时间无显著效应[12]。原因可能由于住院时间这个指标与各地区医院的管理制度、手术大小及术后有无并发症有关,因此深入分析需考虑校正其他影响因素。本研究还评估了病人出院前对本次住院期间医疗护理服务的满意度。结果显示，谵妄多学科综合干预方案较传统照护可显著提高病人的满意度。虽然国外同类研究中很少分析该指标,但由于本研究首次探索改良后的HELP模式是否能真正有效可行,因此不仅需要探讨其在医疗指标上的积极效应,还需从病人角度考虑是否能被病人所接受,以及该模式是否能适应我国现在和未来老年医疗护理模式的革新。

综上所述,该研究初步证明了基于HELP的多学科综合干预模式对老年病人术后谵妄的预防有效可行，是该模式在中国地区的首次应用。本研究采用了随机对照的方法进行验证,具有科学性。不可否认,本研究也存在一定局限性。一方面,试验组具有高中及以上学历比例略高于对照组,虽然目前尚未见相关研究报道两者的相关性,但教育水平可能对谵妄发生有一定影响,进一步扩大样本量可能会使2组间教育基线水平持平。另一方面,本研究样本量和评价指标有限,后期仍需开展多中心研究,进一步用大数据从多个维度评价其有效性和可行性,才能在我国大范围医疗机构中推广应用该模式。