经鼻高流量氧疗在老年呼吸衰竭病人中的应用

氧疗是急性和慢性呼吸功能衰竭的基本治疗措施,常用的氧疗方式有鼻导管、面罩等低流量氧疗,但临床上氧疗仍沿用传统的灭菌室温蒸馏水作为湿化液,吸入氧气温度为20 ℃左右,与人体体温有差距,使病人鼻咽部有不舒适感,以至于很多病人拒绝氧疗,影响氧疗的治疗效果[1]。近年来一种新的经鼻高流量氧疗装置被广泛应用于各种原因引起的呼吸衰竭病人,病人耐受性好,临床疗效明显[2]。我科对 2016年9月至2018年2月住院的26例急性呼吸衰竭病人应用经鼻高流量氧疗装置,取得满意效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年9月至2018年2月入住呼吸科病区的急性呼吸衰竭[吸氧治疗期间氧合指数(OI)<300 mmHg[3]]病人26例,其中男16例,女10例,平均(71.03±3.25)岁。 入选标准:年龄≥60岁,血气分析pH>7.25,OI介于200～300 mmHg,意识清楚,可进行有效的语言沟通。排除标准:住院时间<5 d,临床资料不完整者;需要紧急气管插管病人;呼吸停止,有严重的血流动力学指标不稳定[动脉收缩压(SAP)<90 mmHg]者;二氧化碳分压(PCO2)≥60 mmHg病人;严重心律失常病人;因神经系统疾病或哮喘持续状态导致的呼吸衰竭病人;严重的脏器功能不全病人(如肝肾功能不全、上消化道大出血、弥散性血管内凝血等)。

1.2 方法 每位病人每日9:00～21:00分别采用鼻导管氧疗、经鼻高流量氧疗、无创呼吸机氧疗3种不同氧疗方式,氧疗方式顺序依照随机数字表随机选择,其余时间均采用简单面罩氧疗方式,3种氧疗方式均维持氧饱和度(SpO2)≥92%。鼻导管氧疗采用苏州银月亮高分子制品有限公司生产的硅塑双鼻头鼻导管,湿化方式采用气泡式一次性湿化用水(兰州汶河医疗器械有限公司生产)；经鼻高流量氧疗仪器采用费雪派克公司的Airvo呼吸湿化治疗仪,硅胶双鼻头鼻塞连接病人,送气管路带有螺旋加热丝,自动加水湿化水罐,调节吸气流量为30～50 L/min,湿化温度为34 ℃～37 ℃；无创呼吸机采用PHILIP V60无创呼吸机,面罩均采用瑞思迈梦幻口鼻面罩及专用头带,调节压力支持水平使病人潮气量达到7～10 mL/kg,呼气末正压调节至2～5 cmH2O。

1.3 观察指标 应用每种氧疗方式前(9:00)、后(21:00)进行动脉血气分析,并记录病人痰液黏稠度、舒适度,记录12 h内病人氧疗装置移除次数、SpO2下降(SpO2≤90%)事件次数,舒适度评分方法采用适用于ICU病人的大字体、有数字的评分等级,总分为10分,0为没有不舒适,10分为最大程度的不舒适[4-5]。痰液黏稠度判定标准:Ⅰ度痰液:痰液过度稀薄,病人频繁咳嗽或需不断吸引,吸痰后连接管内无痰液滞留,听诊气道内的痰鸣音多,多为湿化过度表现;Ⅱ度稀痰:白色或淡黄色痰液,无凝结,吸痰后有少量痰液在连接管内滞留,但易被水冲洗干净,为理想湿化痰液;Ⅲ度黏痰:白色或黄色黏痰,成团状或块状,吸引时连接管内的痰液能被水冲净;Ⅳ度黏痰:黄色黏痰,有痰痂形成,咳痰困难,须负压吸引,吸引时连接管内痰液不易被水冲净[1]。

2 结果

2.1 3种氧疗方式舒适度及不良事件比较 氧疗后,鼻导管氧疗病人舒适度未见明显改变,高流量氧疗病人舒适度评分明显下降(P<0.01),呼吸机氧疗病人舒适度评分明显增高(P<0.01)。氧疗后鼻导管及呼吸机氧疗舒适度评分明显较高流量氧疗高(P<0.05或P<0.01),鼻导管及高流量氧疗组SpO2下降次数、氧疗装置的移除次数均比呼吸机氧疗组明显降低(P<0.01)。见表1。

2.2 3种氧疗方式痰液黏稠度比较 与氧疗前比较,高流量组氧疗后痰液黏稠度分级分布发生明显改变,Ⅱ级人数明显增加,Ⅲ级及Ⅳ级人数明显减少(P<0.05)。氧疗后,3组间病人痰液黏稠度分布差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3种氧疗方式应用前后舒适度及不良事件比较(±s,n=26)

注:与0 h舒适度比较,**P<0.01;与呼吸机组比较,△△P<0.01;与高流量组比较,▲P<0.05

表2 3种氧疗方式应用前后痰液黏稠度比较(n,n=26)

表3 3种氧疗方式应用前后血气分析结果比较(±s,n=26)

注:与应用前比较,*P<0.05;与鼻导管组比较,△P<0.05

3 讨论

3.1 经鼻高流量氧疗舒适性好,不良事件发生率低 经鼻导管及面罩等传统氧疗方式没有加热装置,加湿仅仅是依靠氧气通过湿化瓶产生的气泡,既限制了吸氧流量,加湿也不是很充分,病人耐受性不好[6]。当吸入干冷的气体时会刺激损伤呼吸道黏膜,影响纤毛的正常功能,如纤毛运动消失,局部黏膜充血水肿,分泌物集聚,表现为声音嘶哑、疼痛不适等症状[7]。经鼻高流量氧疗组病人通过内置加温加湿器自动监控、温度调节功能,加热丝管路加热效率高,有效减少了冷凝水的产生,避免了湿化不足或湿化过度产生的不良反应,保持理想湿化,有效防止分泌物黏稠,可使病人感觉舒适。本研究通过比较鼻导管、高流量吸氧及呼吸机3种氧疗方式,发现高流量氧疗后病人的舒适度明显高于其余两种氧疗方式,且使用高流量氧疗后病人的舒适度明显改善。高流量吸氧后病人的SpO2下降均次及氧疗设备移除均次也显著低于呼吸机组。该结果表明采用高流量氧疗方式病人具有良好的耐受性及依从性。

3.2 经鼻高流量氧疗组病人湿化理想,病人痰液易于咳出 持续氧疗如加温湿化效果不好,容易导致病人呼吸道黏膜干燥,影响纤毛的正常功能,引起口鼻腔干燥不适,导致痰液黏稠不易咳出。经鼻高流量湿化氧疗能够通过内置加温加湿器精确控制需氧疗气体的温度及湿度,可使外界干冷气体有效地温化湿化达 37 ℃、44 mgH2O/L的人体最适温度湿度,使气道黏膜上的纤毛运动活跃,气道分泌物更好地排出。本研究3种氧疗方式应用后的痰液黏稠度分级比较也表明,应用高流量氧疗方式可有效改善痰液黏稠度分级,使得大部分痰液黏稠度为Ⅲ、Ⅳ级的病人降低到Ⅱ级,病人痰液更易咳出。

3.3 经鼻高流量湿化氧疗能够提高呼吸效率,改善病人氧合 临床鼻导管氧疗由于进入气道空气温度低,流速高,冷空气易进入更低一级气道,可导致大气道收缩,小气道痉挛,而呼吸机氧疗由于病人对面罩的不适应性及机械给予高压气流,部分病人无法耐受,经常会去除面罩,且无创呼吸机给氧管路直径小,单位时间内给氧有限,与呼吸机供给气体混合后无法达到高氧混合气体状态,故常出现鼻导管氧疗及呼吸机氧疗反而使得病人动脉血气中PO2异常降低[8-9]。本研究中，鼻导管氧疗后病人PO2显著下降。高流量氧疗由于其对氧浓度的精确调节及输送,可使呼吸衰竭病人有直接的氧需获益,且在呼气末对气道有持续正压效果,使得呼气末气道扩张,从而减轻呼吸衰竭病人呼吸困难,减慢呼吸频率,改善病人肺有效通气,改善氧合状态,促进二氧化碳排出[10-13]。本研究也提示高流量氧疗病人氧疗前后对照及与鼻导管氧疗相比较,其RR明显下降,PO2明显上升,PCO2也有明显下降的趋势,而鼻导管及呼吸机氧疗未见明显的RR下降,PO2增高、PCO2下降的获益。

综上,经鼻高流量氧疗病人舒适度好,痰液易咳出,病人依从性好,且可使得PO2增高,PCO2下降,值得临床在呼吸衰竭病人中应用及推广。