无乳链球菌感染致化脓性椎体骨髓炎1例报道

1 临床资料

病人,男,77岁,因间断发热伴剧烈腰痛10 d入院。该病人于2016年3月10日无明显诱因出现发热,最高体温达40 ℃,伴畏寒、寒颤,继之出现剧烈腰痛及双侧腰背部肌肉抽搐、痉挛,疼痛视觉模拟评分(VAS)8分。实验室检查,血常规:白细胞 18.82×109/L,中性粒细胞百分比 86.8%;炎症指标:血沉 51 mm/h,C反应蛋白 186.14 mg/L,降钙素原<0.5 ng/mL;结核分支杆菌检测(-);肿瘤指标:总前列腺特异性抗原(PSA-T) 9.41 ng/mL,游离前列腺特异性抗原(PSA-F) 1.06 ng/mL,F/T 0.11,核基质蛋白(NMP)22(+),余均未见异常;血清免疫固定电泳:IgGλ(+),血轻链LAM: 1210 mg/dL,κ/λ 0.75;布氏杆菌凝集试验(-)。腰椎磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)提示:L4上、下缘及L5椎体异常信号影;L4-5椎间隙明显狭窄、椎旁软组织增厚、模糊。见图1。考虑发热、腰痛原因待查。留取血培养后,予注射用厄他培南1 g/次,1次/d,抗感染治疗,体温降至37.2℃,血象恢复正常。完善术前检查后于2016年3月25日行经皮L5椎体病灶穿刺活检、骨水泥封闭、椎体成形术,过程顺利,术后病理示:骨及骨髓组织、造血组织中粒红细胞比例略升高,可见较多成熟粒系,巨核细胞可见,未见明确上皮样肉芽肿形成。经抗感染治疗后,病人述腰痛较前明显好转,无痉挛、抽搐。2016年3月29日该病人再次出现发热、寒颤,血培养结果:厌氧8 h及需氧10 h报警均为无乳链球菌,青霉素敏感。结合该病人临床表现、实验室与影像学检查及细菌培养结果,考虑诊断为无乳链球菌椎体骨髓炎,予注射用安灭菌2.4 g/次, q8h继续抗感染治疗,体温恢复并维持正常水平。注射用安灭菌用满6周疗程后,改用注射用青霉素钠1 g/次,q8h抗感染治疗,复查血常规:白细胞 8.47×109/L,中性粒细胞百分比 63.0%;血沉:79 mm/h,C反应蛋白18.64 mg/L。腰痛方面,予药物止痛对症治疗,同时佩戴支具下地活动,病人腰痛症状明显好转。出院后6个月、1年随访病人未再次发病。

注:L4上、下缘及L5椎体异常信号影;L4-5椎间隙明显狭窄、椎旁软组织增厚、模糊(L:腰椎)图1 腰椎MRI

2 讨论

化脓性椎体骨髓炎(pyogenic vertebral osteomyelitis)是由椎体以外的感染所引起,致病菌多为金黄色葡萄球菌。无乳链球菌所致化脓性椎体骨髓炎极为少见,起病隐匿,病情危重且进展迅速,临床上极易造成误诊[1]。无乳链球菌亦称B群链球菌,是新生儿和女性生殖道感染的重要病原菌,近年来有文献报道，在免疫力低下的成人特别是老年人中无乳链球菌的感染率呈上升趋势[2]。致病性无乳链球菌侵入血流,随血液循环到达椎体血管丰富的椎板区域,进而破坏终板,侵及椎间盘、椎旁组织等周围结构,随病变进展可在椎体周围形成脓肿。临床上主要表现为进行性加重的腰腿痛,程度剧烈,常伴高热、寒颤。实验室检查常有白细胞、C反应蛋白及血沉增高。Ribera等[3]提出化脓性椎体骨髓炎易感因素为高龄、高血压、糖尿病、静脉滥用药物、心血管及泌尿生殖系统内置物置入、免疫抑制及长期使用激素等。本例病人77岁,既往高血压病史10年,属该病易感人群,且临床表现与上述特点相符。

诊断及鉴别诊断方面,应综合病人临床表现、实验室检查、影像学特点、病理结果、诊断性抗感染治疗等依据进而作出明确诊断[4]。该病需与结核分枝杆菌、真菌等易引起肉芽肿性病变的特异性感染及脊柱肿瘤等疾病相鉴别,其中最常被误诊为脊柱结核。该病可进行性加重,程度尤为剧烈,难以自行缓解,而脊柱结核多表现为无痛或局部轻微疼痛,且病人多有低热、盗汗表现,该病多为单椎体受累,而脊柱结核则常累及多个椎体,可呈明显跳跃征象。该病人查肿瘤指标:PSA-T 9.41 ng/mL,PSA-F 1.06 ng/mL,F/T 0.11,NMP22(+),尚需排除泌尿系统肿瘤脊柱转移可能,但影像学特征与恶性肿瘤脊柱转移不完全相符,且病理未见肿瘤细胞,由此可鉴别。病原学检查是确诊及指导抗生素应用最重要的依据,临床上可结合典型临床表现、实验室检查、活检病理及血培养结果等做出临床诊断。

治疗方面,抗感染治疗结合体外支具保护是主要治疗方法,国外文献报道非手术治疗该病治愈率可达72%,而临床上针对抗感染治疗无效的椎体骨髓炎病人则需行手术治疗[5]。其手术指征包括脊柱失稳畸形、骨质明显破坏、硬膜外脓肿形成及脊髓受压甚至截瘫,手术目的主要是清除病灶、脊髓减压、活检并行细菌培养及病理组织学检查、维持脊柱稳定性等[6-7]。

综上,无乳链球菌感染所致化脓性椎体骨髓炎在临床上较为少见,极易误诊,造成病情延误,临床医师应提高对该病的认识,结合临床表现、影像学检查、病理诊断及细菌培养等诊断依据,尽早明确诊断并提高诊断准确性,以便采取及时合理的治疗方案改善疾病预后。