从“咳论”辨析小青龙汤方义及其临床运用

刘 磊 高孟倩 林炜濠 邓 力

（1.广州中医药大学附属广州中医院，广东 广州 510130；2.广东省中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州，510120；3.广东省广州市中医医院，广东 广州 510130）

小青龙汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，书言：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。其组方如下：麻黄（去节）芍药 细辛 干姜 甘草（炙）桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升。右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加瓜蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

1 小青龙汤方义之现代医解

熊曼琪教授主编的《伤寒论》［1］一书，对小青龙汤方义解释为：该方有麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、大枣，加干姜、细辛、半夏、五味子化裁而成，意在辛温解表，以散外感之风寒；辛散温化，而蠲内停之水饮。麻黄为本方主药，有发汗、平喘、利水之功，是一物而三任也。又与桂枝为伍，则增强通阳宣化之效。桂枝与芍药相配，调和营卫。干姜、细辛，大辛大热，散寒宣肺，化痰涤饮。五味子敛肺止咳，而不使麻桂姜辛等升散太过。大凡外感咳嗽，多忌芍药、五味子之类，恐其敛邪不散，致生他变，而本方有此二味，当知其与麻桂姜辛等同用之妙，是开阖适宜，升降得法，对外寒内饮之证，尤为相宜。半夏降逆化饮，甘草和中调和诸药。

2 小青龙汤方义现代医解之缺陷

对于小青龙汤，各医家基本以为其乃治疗“表寒里饮”之咳嗽良方，然对于病发之源，鲜有详而论之，此其一也。言干姜、细辛乃散寒宣肺化饮，芍药之用为与桂枝合而调和营卫，笔者以为有失偏颇，于下文将详述之，此其二也；药物之组方论述，未能与“青龙”之名符，此其三也。

3 从《黄帝内经·咳论》论述小青龙汤方义

3.1 “肺寒则外内合” “伤寒表不解，心下有水气”，何也？《黄帝内经·咳论》有书云“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳”。《医门法律》［2］言“夫形寒者，外感风寒也；饮冷者，伤饮食也。风寒无形之邪入内，与饮食有形之邪相合，必留恋不舍”。

故所谓“伤寒表不解”，皮毛受邪也；所谓“心下有水气”，此一则言寒饮入胃之因，二则言内生寒饮之果也。故有“表寒里饮证”，其人多有喜服寒凉之物之习，或冰寒之品，或清热之药，或久病阳气亏虚，此为本也，胃寒则从肺脉上至肺，则肺亦寒，而肺合皮毛，皮毛者，腠理也，腠者，三焦通会元真之处，故其寒则三焦相火、元真之气虚，则易感外邪，故外内合，则为肺咳。故方用麻黄、桂枝解其外邪，然何以麻桂合用？盖此非麻黄汤、桂枝汤之外感风寒而脾胃未伤，小青龙汤之证，本在内生寒饮，脾胃阳气被伤而腠理受邪，而腠者，又为气血所注，而麻黄归手太阴肺经［3］，乃泻卫气之闭［3］；桂枝归足厥阴肝经［3］，乃达营血之郁［3］。

3.2 “此皆聚于胃，关于肺” 此言咳嗽皆与胃之病为主因，而与肺相关。此乃承上而解释寒饮食入胃，从肺脉上至而致肺咳之因。何以咳嗽？盖“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行（《黄帝内经·邪气藏府病形》）”，气逆上行，则为咳嗽。《医学三字经·咳嗽第四》［4］亦云“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻”。所以，正如有文章总结之，形寒为肺气为外感寒邪所束，不得宣发而发病；饮冷指饮食生冷。形寒饮冷则伤肺引发咳嗽，故小青龙汤为治疗“形寒饮冷则伤肺”之咳嗽主方［5-6］。

此皆聚于胃，观小青龙汤一方，治中土有三药，为用药之最多也，为干姜、半夏、炙甘草也。笔者认为，干姜非温肺化饮之用，乃温化中土之寒饮也，此治肺咳之要药，所以《伤寒论》中每有“或咳”兼症，基本皆会加用干姜。然《素问·至真要大论》“土位之主，其泻以苦，其补以甘”。何况麻桂之祛邪，当汗也，而汗之源亦来自脾土之甘补，故加炙甘草以和中。而因两寒相感，气逆上行，必当引寒饮上犯，而加半夏以燥湿化痰，而兼降胃气之逆。

关于肺，此言咳嗽与肺密切相关也。且观小青龙汤之证，“干呕发热而咳”，而“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血（《黄帝内经》）”，何况“咳为有声，肺气伤而不清”［7］，故知此咳当属肺咳也，肺气不清。 《内经》有言“左右者，阴阳之道路也”。而左右者，肝肺也，道路之，要在升降，故方中加入手太阴肺经［3］之细辛温肺，生金之气，清气道；加同入肺经之五味子，敛辛金而止咳，收庚金而住泄［8］。一散一收，二者合用，调节肺机之升降。3.3 以主东方风木之“青龙”命名治西方肺金咳嗽之缘由 白芍者，清风木之燥也，合桂枝，此小青龙汤明确入厥阴之药［9］。然所谓“青龙”，东方厥阴也。仲景先圣当知其理，何以用重治太阴湿土、阳明燥金之方名曰“小青龙”？一者，青龙兴风作雨，而痰饮之祸，譬如阴晦，非雨不晴；二者，盖厥阴为阳气始生，万物始化，今寒邪为患，当达厥阴之气以化气治之，而厥阴之化，从乎中气，中气者，少阳相火，火能治寒故也，且上文已书皮毛为三焦相火所注，今虚而受邪，相火被扼，故加桂枝、麻黄解之。

依据上述理论，而作小青龙汤之药图如下：

图1 小青龙汤药图解

4 小青龙汤临床运用

对于小青龙汤的临床运用，笔者认为要在咳嗽喘息有声，而以痰白者为宜。盖如《内经》言“肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳”“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”，亦有“咳为有声，肺气伤而不清”［6］之说，即是说，咳嗽喘息有声，此为肺有寒、肺气不清之象也，而此寒缘于胃有寒饮，上至于肺，又肺主皮毛，感寒而内外合邪，故发之。而小青龙汤之方义，恰是与此义完全贴切。

故临床上，对于老年性咳嗽，特别是哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病［10-11］的患者，用之多有疗效。盖哮喘，中医之于哮病，本就是宿有痰饮，而慢性阻塞性肺疾病亦是多有痰、瘀等。同时，老年患者，阳气日衰，临床可见其平素多喜热饮，此脾胃阳虚之外候也，日久多易内生寒饮，引动而作咳作喘。

现代研究也表明，小青龙汤能广泛运用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病等肺系疾病的治疗，并能取得显著效果［12］。据研究证明，小青龙汤能显著减少炎性细胞的数量及嗜酸性粒细胞占比，抑制炎性细胞的浸润，从而减轻气道炎症。同时，小青龙汤还能有效抑制Th2细胞亚群优势反应，从而起到抑制炎症的作用［13］。 有学者［14］研究表明，Toll样受体4（TLR4）和p-AKt参与哮喘气道平滑肌的迁移，而小青龙汤可以通过抑制TLR4和p-Akt的表达从而起到抑制哮喘气道重塑的作用。同时，有学者总结了小青龙汤的现代药理作用，认为其还有止咳、解热、抑菌、提高免疫力的作用［15］。

5 验案举隅

患者，男性，71岁，于2016年6月9日就诊。主诉：反复咳嗽咯痰10年余，加重伴喘息3 d。曾在外院诊断“慢性阻塞性肺疾病”，病症反复发作。刻诊：咳嗽、喘息有声，咯痰，痰白量多，胸闷，纳眠差，大便调，小便少。查体：神清、精神疲，桶状胸，呼吸促，节律规整，触觉语颤减弱，肺部叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率100次/min，心律齐。舌淡暗，苔白腻，脉浮滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中医诊断：肺胀（表寒里饮）。治疗以解表蠲饮为法。予小青龙汤：炙麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏 15 g，细辛 3 g，五味子 10 g，白芍 10 g，炙甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。服药后患者咳嗽、咯痰、喘息明显减轻。效不更方，续进3剂而恢复如常。

按：咳嗽喘息有声，肺咳之作也，肺气不清也；痰白量多，痰饮内生也，壅塞而作胸闷；痰浊壅盛，又中土阳气不运，故见苔白腻，脉浮滑。依《黄帝内经》《伤寒杂病论》之义，此“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之”也，皆关于胃而聚于肺。当以麻黄泻卫气之闭；桂枝达营气之郁，升阴阳之道路，解营卫之外邪；干姜温化中土之寒饮，炙甘草和中、亦补汗之源，加半夏以燥湿化痰，而兼降胃气之逆，此胃之标本兼治；细辛温肺，生金之气，清气道，合五味子，敛辛金而止咳，收庚金而住泄，一散一收，二者合用，调节肺机之升降；厥阴为阳气始生，万物始化，今寒邪为患，当达厥阴之气以化气治之，故加白芍清风木之燥以达厥阴之气。

6 小 结

小青龙汤为治咳之良方，然笔者以为现代医家对其之遣方立旨有失妥当。而从《黄帝内经·咳论》之“肺寒则外内合”“此皆聚于胃、关于肺”等理论解其方义，并配合药图论之，笔者以为更能诠释小青龙汤之遣方用药，亦可解释其方名之命名缘由。兴许其中或有偏误，然笔者以为中医为包容性医学，海纳百川，方才有容乃大，集众人之思，方可成大家之言。