使用标准化患者模拟教学在中医急诊思维培养中的应用

余 勰 罗真春 何艳萍 陈雪梅 张贵方

（重庆市中医院，重庆 400021）

中医急诊学是中医学术传承发展的重要体现，同时又具有现代医学的时代特点。其应用中医药理论结合现代医学手段，处理临床急危重症，往往需要多学科、多专业联合，要求医师具备扎实的综合能力。急诊医学是一门强调理论与实践紧密结合的临床学科，临床能力的培养凸显在建立良好的中医急诊临床思维能力，如何有效地提高中医规培生的急诊临床思维，同时强化急诊中医诊疗特色，让规培生在临床处理急危重症时临危不乱、思路清晰、具有开阔的中医思维，是中医急诊教学工作的重点。2017年笔者在中医住院医师规范化培训当中，对中医急诊教学板块进行了新的尝试，将标准化患者（SP）模拟教学纳入中医急诊思维训练的教学中。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月至2018年2月在本院急诊科轮转的82名中医住院医师规培生为研究对象。随机分为对照组40例和研究组42例，两组成员年龄、性别、专业分布、年级分布、入科综合成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 1）以“腹痛（急性胰腺炎）”［1］为教学蓝本，设置同样的教学目标。2）对照组采用传统教学方法：PPT授课（临床诊疗规范流程图）、教师临床示教。3）研究组采用PPT授课（临床诊疗规范流程图）+标准化患者模拟教学的方法：以经训练的教学组老师为标准化患者，选1名规培生模拟急诊科值班医师，模拟急诊科就医流程，包括问诊、查体、辅助检查及治疗方案，整个病例运行时间15 min，在以下情况案例运行终止：超过时间、正确识别胰腺炎、未考虑胰腺炎导致SP病情加重。老师现场对学生的表现做记录，包括：问诊、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、团队协作、整体表现。案例运行结束后，以“腹痛临床诊疗流程图”为蓝本进行一一反馈点评分析，重在培训学生按流程图掌握腹痛的临床思路。4）以“胸痛（急性心肌梗死）”［2-3］为试题，对诊疗过程采取加入中医急诊思维元素改良的Mini-CEX评分表进行考核。评分表中加入中医望闻问切、中医辨证论治、中医急危重证候的鉴别，其余重点考核学生有无按胸痛临床诊疗流程，先重后轻逐一排查危重症，体现急诊“降阶梯思维”。同时对学生进行问卷调查，从理论知识的临床应用能力、心理素质、团队合作等方面进行自我评价，比较两组学生主观评价的差异。

1.3 统计学处理 应用SPSS统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组学生理论知识考核无明显差异，在以下几个方面差异有统计意义。

2.1 两组学生mini-CEX评估合格率比较 见表1。以mini-CEX评估，观察组在问诊能力、体格检查、临床诊断、诊治方案、沟通策略及整体表现方面，均优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组学生mini-CEX评估合格率比较［n（%）］

2.2 两组学生对降阶梯思维执行率比较 见表2。在“降阶梯思维”执行情况方面，观察组对诊疗流程的执行度高于对照组，开始正确率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组学生对降阶梯思维执行率比较［n（%）］

2.3 两组学生对中医知识的应用率比较 见表3。观察组在中医四诊、中医辨证论治方面均优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组学生对中医知识的应用率的比较［n（%）］

2.4 两组学生对教学方法评价的比较 见表4。在两种教学方法的评价方面，观察组在有利于提高理论知识的灵活应用、临床操作熟练度、心理素质、团队合作能力、提高沟通表达能力方面，明显优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组学生对教学方法评价的比较［n（%）］

3 分析总结

急诊医学年轻而有活力，经过三十多年的发展，已具有自己独特的临床思维。2007年北京朝阳医院急诊科王佩燕教授首次提出了“降阶梯”思维［4］，是急诊医学临床思维的重大创新，在广大急诊同仁中得到的充分的肯定和广泛地应用，在急诊教学中取得了满意的效果。“开始正确”［5］作为急诊思维的升级，在临床教学的应用有待进一步实践。

中医急诊学是中医学术传承发展的重要体现，新时代的中医急诊既有数千年传承文化的悠久底蕴，又具有现代化新的面貌。中医急诊学需综合应用中医理论、中医辨证思维方法结合现代化科技手段，来处理急危重症，不仅在医学专业知识上跨越多个专科，而且对医师的临床思维、沟通协作能力都具有相较于其他专科更高的要求［6］。结合各中医院急诊科临床工作实际情况来看，今日的急诊日趋西医化，医生、医学生对中医急诊的认识严重不足，患者更无中医治疗急症的意识，长此以往中医急诊的发展令人担忧。教育从娃娃抓起，传承从学生抓起，加强中医急诊人自身的学习建设，加强医学生的传承教育，是当今中医急诊教学工作者的职责。辨证论治是中医学的精髓，中医急诊需重视中医辨证思维的实际应用，传承中医特色。笔者将标准化患者模拟教学引入中医急诊思维训练，取得比较满意的结果，但在过程中也有许多有待改进的地方，如何在中医急诊教学中更好地开展中医辨证思维的训练，有待更多的同仁共同探讨。

住院医师规培制度是衔接课堂学习与临床实践的桥梁，如何培养一名合格的临床医师，是住院医师规范化培训工作者的工作重点。传统的教学方法以课堂讲解、临床观摩、病例讨论等方式授课，学生对知识的感知欠缺，学习的主动参与不足，理论与实践脱节。住院医师规范化培训的任务之一便是缩小书本知识与临床实践之间的距离，让学生从旁观者过渡到医生的角色。临床综合能力是评价培训效果的有效指标，而临床能力的侧重点又体现在临床思维。

临床实际往往与教材相距甚远，临床思维难以直接从书本中获取，传统课堂讲解的教学方式不能满足对临床思维训练的需要，这一现象督促我们寻找新的教学模式［7-9］。同时住院医师规范化培训要求医学生更进一步接近临床、接触患者，而急诊科因其病种急、危、重，难以让规培生直接接诊患者，难以达到规范化培训的最终目的。在这种情况下，标准化患者显得尤为合适，标准化患者通常指从事非医技工作的健康人或轻症患者，经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者临床症状、体征或病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况。学生可根据标准化患者表现出来的症状询问病史、判断病情，作出相应的诊断、处理、沟通。既能让学生灵活地模拟实际临床工作，又能保证学生、患者双方安全。

为有效地进行中医急诊思维训练，本研究以降阶梯思维执行情况作为观察指标，主要包括：开始正确、排除急危重症、诊疗流程图的执行，以及中医辨证论治的执行，以期培训达到同质化。在考核上，采用改良的Mini-CEX［10］，Mini-CEX 是美国内科医学会（ABIM）发展出的一套评估临床技能测评的工具，信效度均优于传统评估方法，适用于住院医师、临床医学生，可广泛用于体格检查、人文沟通、临床诊疗等多方面的测评［11-13］。笔者此次研究结果显示，被观察学生理论知识考核两组并无差异，而在知识的临床灵活应用方面，两组存在显著差异。结果提示标准化患者模拟教学模式在中医急诊思维教学效果优于传统教学模式，同时在临床综合能力、学生对教学方式的认同度方面，标准化模拟教学模式均高于传统教学。但是，本研究仅以单中心小样本对照研究，还存在局限性，需进一步扩大样本量、多中心的研究来印证标准化患者模拟训练的有效性，以及更多地探讨临床思维训练的有效方法。

标准化患者模拟教学符合医学教育改革大方向，在医学教育中已有所显效，值得进一步推广应用研究。随着现代化计算机技术、材料学、电子信息学技术的发展，全国多个现代医学模拟中心、模拟医院应运而生，广泛应用于医学教学、培训及考核多个领域。我国的医学模拟教育尚处于起步阶段，期待这种模式在各个专科领域的长远发展。