自拟缓急止痛汤联合盐酸羟考酮治疗中重度癌性疼痛的临床观察

王晓玲 李江涛

（河北省秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000）

癌性疼痛作为一种癌症患者常伴发的临床表现，其发生率可达到70%左右，会给患者的身心皆带来极大的痛苦，从而严重影响癌症患者的生活质量［1］。目前对于绝大多数癌性疼痛患者，临床上主要以WHO三阶梯镇痛治疗原则［2］与美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南为治疗依据［3］，其治疗效果虽然值得肯定，但仍有20%左右的患者依然存在治疗周期过长、镇痛效果差、药物耐受不理想等问题，从而影响患者的总体恢复情况［4］。而中医学对于癌症及癌性疼痛早有认识，其中又将癌症称之为“癌病”或“肿瘤”，多由于内外等诸多因素相互影响，日久积聚而形成，总属于本虚标实之证，又有“不通则痛，不荣则痛”之说，所以一般的癌症患者会伴有不同程度的癌性疼痛［5］。由于中药的毒副作用较小、适用范围较广、辨证条理化等诸多优点，中医逐渐被人们应用于治疗癌性疼痛的各个方面之中。基于以上多种原因，笔者开展了自拟缓急止痛汤联合盐酸羟考酮治疗中重度癌性疼痛的临床疗效观察的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照中华人民共和国卫生部医政司颁布的 《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［6］制定：患者经病理学和（或）细胞学检查，或影像学结合特异性肿瘤标记检查，确诊为恶性肿瘤（其中包括：肺癌、肝癌、肠癌、胃癌等）。分级标准参照《癌症三阶梯镇痛指导原则》［2］制定：患者伴有癌性疼痛，而引起疼痛的原因为躯体因素所致者，且数字分级法（NRS）评分［7］大于或等于4分者。纳入标准：符合相应的诊断及分级标准；年龄在18周岁以上，且预计存活时间在3个月以上，KPS评分［3］大于50分；疼痛部位固定，且小于或等于3处；近4 h内未使用任何即释镇痛药，且近12 h内未使用任何缓释或控释镇痛药；经伦理委员会批准；知情并签署知情同意书。排除标准：未有明确诊断者；疼痛是由其他原因所致，属于非癌性疼痛者；合并有明显的抑郁症或严重精神状态异常者；合并有严重的传染性疾病者；合并有严重的呼吸、心脏、内分泌、消化等系统功能衰竭者；处于妊娠或哺乳期；过敏性体质或多种药物过敏者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究疗程内发生严重不良反应者。

1.2 临床资料 选取2016年2月至2018年3月就诊于本院的癌性疼痛患者112例，按就诊顺序分为联合组与基础组各56例，其中联合组男性36例，女性20 例；年龄 31～69 岁，平均（46.73±15.63）岁；病程 0.5～3 年，平均（1.52±0.73）年；癌性疼痛分级［2］中度疼痛 40例，重度疼痛16例；癌症种类肺癌17例，肝癌13例，肠癌9例，胃癌7例，卵巢癌4例，胰腺癌3例，乳腺癌2例，食道癌1例。基础组中男性38例，女性18例；年龄 30～70 岁，平均（45.82±14.91）岁；病程 0.5～3 年，平均（1.48±0.82）年；癌性疼痛分级中度疼痛41例，重度疼痛15例；肺癌15例，肝癌12例，肠癌10例，胃癌8例，卵巢癌3例，胰腺癌2例，乳腺癌4例，食道癌2例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组依据WHO所提出三阶梯止痛疗法，给予患者口服布洛芬缓释胶囊（由中美天津史克制药有限公司生产，国药准字H10900089），每次0.3 g，每日2次；同时给予患者口服盐酸羟考酮缓释片［由明蒂（中国）制药有限公司生产，国药准字J20110016］，中度癌性疼痛（NRS为4～6分）的患者，初始剂量为10 mg/12 h；重度癌性疼痛（NRS为 7～10分）的患者，初始剂量为20 mg/12 h，且前3 d为剂量调整期，每次剂量调整可上下浮动25%～50%，直到达到理想的镇痛效果为止。联合组在除基础组的治疗外，给予患者口服自拟缓急止痛汤：延胡索30 g，川芎15 g，三七5 g，山慈姑 10 g，蟾皮 10 g，当归 10 g，黄芪 10 g，熟地黄 15 g，肉苁蓉15 g，夏天无10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎浓缩200 mL，早晚各服1次，每次100 mL。两组患者均以10 d为1个疗程，共治疗3个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次面对面随访，共4次随访。

1.4 观察指标 1）疼痛数字评分标准（NRS评分法［7］）。2）临床镇痛疗效评价标准［8］：其中疼痛减轻程度（%）=（用药前评分-用药后评分）/用药前评分×100%，并将其分为0度：疼痛情况未缓解（疼痛减轻程度≤24%）。1度：疼痛情况轻度缓解（疼痛减轻程度在25～49%）。2度：疼痛情况中度缓解（疼痛减轻程度在50%～74%）。3度：疼痛情况明显缓解（疼痛减轻程度在75%～99%）。4度：疼痛情况完全缓解（疼痛消失，即疼痛减轻程度为100%）。疼痛缓解率（%）=（中度缓解+明显缓解+完全缓解）例数/总例数×100%。3）生活质量评分（QOL评分［8］）。 4）镇痛剂应用情况：其中包括每日平均剂量、平均起效时间、平均持续时间等。5）不良反应发生情况：其中包括恶心呕吐、便秘、头晕嗜睡、尿潴留等。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各时间段的NRS评分与QOL评分；采用t检验比较两组患者治疗前NRS评分与QOL评分，临床镇痛疗效、镇痛剂应用情况、不良反应发生情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组完成不同疗程后QOL评分的比较 见表1。两组患者在食欲、精神、睡眠、疲乏、日常生活、QOL总分的比较上，分别在第1疗程、第2疗程、第3疗程完成时，联合组患者的改善程度均优于基础组患者（P＜0.05）；且在完成全部疗程的治疗后，与同组治疗前相比，联合组患者的QOL各项评分均有显著的改善（P＜0.01），而基础组患者的QOL各项评分均只有一定程度的改善（P＜0.05）；同时两组患者在QOL各项评分的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者QOL各项评分的水平随时间推移而提高，且两组患者的干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 两组完成不同疗程后QOL评分的比较（分，x±s）

2.2 两组完成不同疗程后NRS评分的比较 见表2。两组患者在NRS评分的比较上，经过第1疗程与第2疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要优于基础组患者（P＜0.05），在经过第3疗程的治疗后，联合组患者的改善程度要显著优于基础组患者（P＜0.01）；同时两组患者NRS评分比较的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的NRS评分随时间推移而降低，且两组患者NRS评分的干预因素与时间因素存在交互作用 （P＜0.05）。

表2 两组完成不同疗程后NRS评分的比较（分，x±s）

2.3 两组治疗后临床镇痛疗效比较 见表3。在疼痛缓解率方面，联合组患者与基础组患者相比，只有一定程度的改善（P＜0.05）；而在疼痛缓解疗效为3度或4度的病例数方面，联合组患者与基础组患者相比，亦有一定程度的提高（P＜0.05）。

表3 两组治疗后临床镇痛疗效比较（n）

2.4 两组每日镇痛剂应用情况的比较 见表4。在只统计临床镇痛疗效显示为2度、3度、4度的病例时，两组患者在镇痛剂的每日平均应用剂量及平均起效时间方面，联合组相较于基础组来说，均有显著的改善（P＜0.01）；两组患者在镇痛剂的平均持续时间方面，联合组相较于基础组来说，只有一定程度的改善（P＜0.05）。

表4 两组每日镇痛剂应用情况的比较（x±s）

2.5 两组治疗后发生不良反应情况的比较 见表5。两组患者在恶心呕吐、便秘、头晕嗜睡、尿潴留等各项不良反应发生情况方面，未见明显的不同（P＞0.05），但不良反应总发生率方面，联合组患者低于基础组患者（P＜0.05）。

表5 两组治疗后发生不良反应情况的比较（n）

3 讨 论

癌性疼痛作为一种造成癌症患者痛苦的首要原因，据统计资料显示，约有62%～86%的癌症患者会从始至终伴随着不同程度的癌性疼痛，进而使患者长期处于痛苦、焦虑、抑郁等负面情绪之中，甚至使其丧失继续生活的信心［9］。而盐酸羟考酮缓释片作为一种具有双向释放与吸收的作用 （其中包括：38%的即释与62%的控释）的阿片类药物，同时还具有起效快、镇痛持续时间长、无封顶效应等特点，是目前临床中常用的一线镇痛药物［10-11］。而对于阿片类镇痛药物的临床用药剂量，临床中一般均会遵循WHO于1986年所提出“三阶梯止痛疗法”的指导原则，虽然对于绝大多数患者均取得了较好的临床疗效，但由于治疗周期过长，导致其持续性大剂量的临床应用，其药物耐受不理想的问题往往较为严重［12］。而在中医学认识中，癌性疼痛主要是由于两方面的原因所致，即“不通”与“不荣”，其中“不通”是指气滞、血瘀、湿浊等实邪相互搏结，蕴结脏腑，阻闭经络，而致疼痛剧烈，“不荣”是指素体因正气内虚、饮食不节、宿有旧疾等原因，使机体气、血、阴、阳等多方面亏虚，而至素体疼痛连绵不止［13］。而癌性疼痛一般发生于中晚期恶性肿瘤患者，笔者认为，不论是何种病因所致的癌症患者，其疼痛的病因往往是“不通”与“不荣”两种情况同时存在，因此可将其归属于本虚标实之证进行论治，其全身属虚，局部属实，所以其治法应是扶正与祛邪并举。

在自拟缓急止痛汤的药物组成上，以延胡索为君药，本品辛散温通，专治一身上下之诸痛，无论何种痛证，均可配伍使用；再辅以川芎与三七，即可达到增强君药活血、行气、止痛之效，又可防止诸药活血之力过强而致出血不止；而山慈姑与蟾皮，以达清热解毒、消痈散结之效；而当归与黄芪，以达补气养血之效；而熟地黄与肉苁蓉，以达阴阳并补之能；而以夏天无与炙甘草为使药，即可增强君药之效，又可缓解诸药之毒性、调和诸药之药效［14］。诸药配合使用，即可治疗“不通”所致的疼痛剧烈难忍，又可治疗“不荣”所致的疼痛迁延不止，标本兼治，疗效卓绝。同时现代药物学研究发现，延胡索中的有效成分，不仅具有强效镇痛的效果，同时可以拮抗患者对阿片类药物的依赖性，减少患者长期服用阿片类药物所发生的副作用［15］；夏天无中的有效成分，具有镇痛、抗炎、保肝等多重作用，不仅可以增强患者的止痛效果，还能够显著改善患者的机体内环境［16］；山慈菇中的有效成分，不仅具有抑制肿瘤细胞增殖、对肿瘤细胞毒性、抑制肿瘤细胞转移等作用，还具有提高机体免疫能力的作用［17］；诸药配合共奏止痛、抗癌、保肝等作用，不仅能够有效改善患者疼痛的情况，同时可以从整体调整机体内环境，以达治病与预防并重的目的。

在治疗效果上，不论是从NRS评分与QOL评分的比较结果分析，还是从临床镇痛疗效与镇痛剂应用情况的比较结果分析，抑或从不良反应发生情况的比较结果分析，联合组均要优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于癌性疼痛患者的治疗。但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题，中医学博大精深，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。