六经辨证治疗轻症流行性感冒的临床观察

张滨滨 屠鸿萍 叶呈广 金长康

（浙江省黄岩中医院，浙江 台州 318020）

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性发热性呼吸道传染病，人群普遍易感，大多为自限性，起病急，临床表现为发热，体温可达39～40℃，畏寒、寒战，头痛，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，可有鼻塞、流涕、咽喉痛、干咳等。少数重症可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。全国流感监测结果显示，2017年入冬以来，我国南北方省份流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去3年同期水平［1］。笔者采用六经辨证方法治疗轻症流行性感冒。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断参照流行性感冒诊疗方案（2018年版）［1］，出现上述流感临床表现，流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病；病程不超过48 h。中医证候表现为大青龙汤证，即恶寒、发热、身疼痛、不汗出而烦躁、口干喜饮、脉浮紧数等［2］；经本院医学伦理委员会批准；知情同意并签署知情同意书。排除标准：14周岁以下及65周岁以上者；重症及危重流感病例者；伴有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制者（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；肥胖者［体质量指数BMI大于30］；妊娠期妇女［1］。

1.2 临床资料 收集2017年12月至2018年3月黄岩中医院急诊内科、发热门诊诊断为轻症流感的患者共64例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各32例。治疗组男性18例，女性14例；年龄14～60岁，平均（32.44±10.94）岁；病程 3～40 h，平均（16.40±3.16） h；体温38.6～41℃，平均（39.90±0.58）℃。对照组男性15例，女性 17 例；年龄 15～55 岁，平均（32.00±11.38）岁；病程 2.5～48 h，平均（17.22±5.21） h；体温 38.7～41.5 ℃，平均（39.68±0.64）℃。两组患者在性别、年龄、病程、体温方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均隔离治疗。治疗组根据六经辨证法，收集患者四诊资料，予大青龙汤：麻黄18 g，桂枝 10 g，杏仁 10 g，石膏 60 g，炙甘草 6 g，生姜 10 g，大枣10 g。加水1500 mL，武火急煎，沸腾后改文火煎20 min，煎取200 mL，温服，服药后需盖被、喝温水取微汗。若无汗，2 h后再服第2煎，服至周身微微出汗为止，不可致大汗淋漓。若病愈，停后服，不必尽剂。最长疗程为5 d。服药后每2小时测1次体温。对照组根据流行性感冒诊疗方案（2018年版）［1］予磷酸奥司他韦胶囊（达菲，上海罗氏制药有限公司，国药准字J20140121），每次75 mg，每日2次，口服，疗程5 d。对乙酰氨基酚片（泰诺林，上海强生制药有限公司，国药准字H20013382），每次0.5 g，当口温≥38.5℃或因发热出现了不舒适、情绪低落时服用，若持续发热，可间隔4～6 h重复用药1次，24 h内不得超过4次。若咳嗽咯痰明显，辅以止咳化痰药。服药后每2小时测1次体温。

1.4 观察指标 每天评估两组患者症状变化，包括发热、畏寒、咽痛/咽干、头痛及周身痛、咳嗽、气喘、烦躁不安、头重如裹、恶心呕吐、鼻塞流涕、咽部充血、面红、口渴、肢体困倦等，并计算症状积分［3］；比较两组治疗前症状积分，并于治疗后第1日、第2日、第3日比较两组症状积分；比较两组患者热退时间、全部症状缓解时间、不良反应发生情况及费用。

1.5 疗效标准 3 d后评价总体疗效，参照流感确诊病例的出院标准［4］。治愈：体温正常，流感样症状消失，无并发症，临床情况稳定，咽拭子流感病毒核酸检测阴性。有效：体温正常，偶有反复，流感样症状部分消失。无效：体温升高或不变，流感样症状加重，出现各种并发症，咽拭子流感病毒核酸检测阳性。总有效率=治愈率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立t检验，计数资料比较行χ2检验，等级资料行秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后症状积分、热退时间、症状缓解时间比较 见表1，表2。两种治疗方法均能在较短时间内退热及缓解流感症状，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗后症状积分比较（分，x±s）

表2 两组治疗后症状缓解情况比较（h，x±s）

2.2 两组临床疗效比较 见表3。两种治疗方法的总有效率均较高，疗效相当（P＞0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组不良反应发生情况 见表4。治疗组无不良反应发生，对照组有2例出现轻度不良反应，对症处理后缓解，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组不良反应比较（n）

2.4 两组费用比较 治疗组费用为（45.40±6.71）元，明显少于对照组的（231.20±10.63）（P＜0.05）。

3 讨 论

2017年入冬以来的流感病毒主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系［1］。流感病毒的包膜表面有两种形态不一的糖蛋白突起：即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞，从而附着并穿入易感细胞，进而进行病毒基因的转录和复制。NA主要是协助病毒颗粒从被感染细胞中释放，促其黏附于呼吸道上皮细胞，此外还促进病毒颗粒在人体内进一步播散。磷酸奥司他韦的活性代谢产物（奥司他韦羧酸盐）是强效的NA抑制剂［5］。体外及体内试验均观察到奥司他韦羧酸盐抑制流感病毒生长、复制和致病性［6-7］。因而磷酸奥司他韦为WHO及我国重症流感预防及治疗的推荐用药［1，8］。

磷酸奥司他韦的不良反应主要为恶心、呕吐和上腹部不适，偶见头晕、头痛、疲乏、失眠和眩晕，多为一过性，多出现在首剂使用之后，常在用药2 d内消失，患者多能耐受而不会中断药物治疗［9］。本临床试验亦证明磷酸奥司他韦对轻症流感疗效显著，且无重大不良反应发生。

流感病毒很容易变异，同时由于磷酸奥司他韦的广泛应用，耐奥司他韦的流感病毒感染病例被报道的越来越多。2010年8月，WHO报告的全球15000个甲型H1N1流感临床标本中，312个对磷酸奥司他韦耐药［10］。

流感属中医学“时行感冒”范畴，轻症流感也属中医学“外感热病”，《素问·热论》提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”。早在1800年前，医圣张仲景在《伤寒论》序中即记载了“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。从描述上应为一种烈性传染病。《伤寒论》创立了六经辨证体系，对外感热病的传变及施治均有详细的描述。2017年入冬以来的流感，经临床观察发现其符合《伤寒论》中太阳病的传变规律，大部分患者表现为大青龙汤证，即外感风寒，内有郁热证。见于《伤寒论》第 38 条［11］“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出、恶风者，不可服之，服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也”。其中烦躁一症提示郁热盛实，从六经辨证角度看，此为太阳和阳明合病，治当解表清里。尾台榕堂指出大青龙汤当有渴证［12］。《伤寒论》中的大青龙汤，方中麻黄用量为6两，为3次治疗量，折合当今每次治疗量约为30 g，而石膏折合当今每次治疗量约13 g，发汗力量大，所以文中不需盖被、喝温水就能取汗，并提示出汗过多会导致亡阳厥逆，陷于阴证，故要求辨证准确，禁用于汗出恶风脉弱的太阳中风表虚证。方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗解表，杏仁降气平喘，甘草、生姜、大枣甘温补中，石膏清解里热，诸药配伍，一是寒热并用，表里同治，侧重于“于在表者，汗而发之”；二是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正［13］。考虑到浙江地处南方，相对北方人皮肤腠理疏松，气候炎热，平素内热明显，故本临床观察中的大青龙汤中的麻黄量减少为18 g，石膏量增加为60 g，与《伤寒论》中的比例有差异。实验研究表明，大青龙汤中麻黄、桂枝、石膏均有抗流感病毒和退热作用［14］。周国威等通过动物试验发现大青龙汤主要是原型或代谢物进入到体内发挥出相应药效的［15］。

著名经方家胡希恕先生指出对外感病初期的的咳嗽，可以置之不顾，只着眼于表证，表解则咳亦得到缓解［16］。故本临床试验中治疗组均未加入止咳药，尽量用经方原方治疗，减少影响因素，以观察经方治疗流感的效果。

奥司他韦和中药均能治愈流感，不良反应少，中药在费用方面低于奥司他韦。因此可以考虑采用中药治疗轻症流感，以避免更多耐奥司他韦病毒株的产生。本试验入组病例均为轻症病例，一般治疗3 d后均已明显起效，故选择此时观察疗效。由于本临床观察样本量少，未设空白对照组及奥司他韦联合中药组，对于中药联合奥司他韦是否疗效更好，中药治疗重症病例的效果如何，中药治疗流感机理，都值得进一步的观察和探讨。