针刺治疗脑卒中后假性延髓性麻痹的临床研究*

冉 琴 尹帅增 米秀娟 高 洁 陶文强 李陈渝△

（1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

假性延髓性麻痹是由于各种脑部疾病损伤脑桥或脑桥以上部位，造成延髓内运动神经核，或延髓的颅神经（包括咽神经、迷走神经和舌下神经）失去上部神经支配，导致其支配的肌肉瘫痪或不完全瘫痪，使软腭、咽喉、舌肌运动困难，表现出吞咽困难、进食呛咳、声音嘶哑等一系列症状。随着全民逐步进入老龄化，脑血管疾病的发病率日益增高，脑血管疾病是假性延髓性麻痹的主要病因。有相关研究报道，卒中后急性期假性延髓性麻痹的发生率约为51%～73%［1］，国外约为30%～50%［2］。研究发现，伴有吞咽障碍的脑卒中的致残率及死亡率是吞咽正常的脑卒中的3倍［3］。给家庭带来沉重的经济负担，给社会带来严重社会负担。笔者采用针刺治疗脑卒中后假性延髓性麻痹临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照《神经系统疾病症候学》［4］和《神经病学》［5］中脑卒中后假性延髓性麻痹的诊断制定。2）纳入标准：经颅脑CT（或MRI）检查证实为脑梗死，符合上述假性延髓性麻痹诊断者，发病2周至6个月；神志清楚，生命体征平稳，洼田氏饮水试验Ⅱ级以下（包括Ⅱ级）年龄在40～70岁，男女均可；签署知情同意书；经医院医学伦理委员会批准。3）排除标准：其他原因造成的假性延髓性麻痹；合并有完全性运动性失语或感觉性失语者、咽喉局部病变；有严重肝肾功能损害、凝血功能障碍、内分泌系统疾病等影响针刺安全者；智力低下，有精神症状不配合治疗者；气管切开者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2018年5月在重庆市中医院脑病科收治的80例脑卒中后假性延髓性麻痹的患者，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性22例，女性18例；平均年龄（60.30±8.50）岁；平均病程（8.12±2.98）个月；既往病史高血压病23例，糖尿病19例，高脂血症27例。对照组男性 19例，女性 21例；平均年龄（60.70±7.90）岁；平均病程（8.27±2.76）个月；既往病史高血压病21例，糖尿病24例，高脂血症25例。两组年龄、性别等人口学资料及病程、既往史（高血压、糖尿病、高脂血症）等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］给予西医常规内科治疗和康复治疗。主要有抗血小板聚集治疗，控制血压、血糖和血脂等脑血管病危险因素治疗等。常规康复治疗依据《中国脑卒中康复治疗指南2011》［7］进行，主要包括肌力训练、运动再学习、生物反馈、温触觉刺激和吞咽手法治疗等。2）治疗组：在对照组的基础上增加针刺治疗，取穴参照国家技术监督局发布的中华人民共和国标准《经穴部位》。主穴选取双风池、双翳明、双供血（风池穴直下1.5寸）、完骨、大杼。语言不利者，加上廉泉，金津，玉液，发音（喉结下0.5寸，正中线旁开0.3寸），吞咽困难者，加上吞咽，治呛。患者取坐位，选用一次性毫针 （规格：0.35 mm×50 mm），以75%酒精常规消毒后，取项部双侧风池、翳明、供血约40 mm，针尖稍向内下，采用小幅度（180 °）缓慢（60次/min）捻转补法各约15 s，留针 30 min，期间行针 3次后出针；再取颈部廉泉、金津、玉液，用60 mm长针向舌根方向刺入约40 mm，吞咽、治呛、发音等穴用25 mm毫针分别刺入3 mm，上述各穴均需大幅度（360 °）快速（100次/min）捻转泻法行针 15 s后出针，不留针。行针时如有咳嗽倾向，即刻出针，出针后压迫针孔，防止出血。每日1次，6 d为1个疗程，休息1 d后进行第2个疗程，共治疗2个疗程，治疗前后进行吞咽、言语功能评级，最终作出疗效判定。

1.4 观察指标 1）吞咽功能评价：采用洼田饮水试验方法（引用日本洼田俊夫）［8］对两组吞咽功能进行评级判定，患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级（优）：能在5 s内顺利地1次将水咽下。Ⅱ级（良）：分2次以上或超5 s，能不呛咳地咽下。Ⅲ级（中）：能1次咽下，但有呛咳。Ⅳ级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。Ⅴ级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。2）言语功能评价标准：按我国制定的言语残疾认定标准（2007版），对两组言语功能进行评级判定，将言语障碍的程度分为4个等级。Ⅰ级：只能简单发音而言语能力完全丧失者。Ⅱ级：具有一定的发音能力，语音清晰度在10～30%，言语能力等级测试可通过1级，但不能通过2级测试水平。Ⅲ级：具有发音能力，语音清晰度在31～50%，言语能力等级测试可通过2级，但不能通过3级测试水平。Ⅳ级：具有发音能力，语音清晰度在51～70%，言语能力等级测试可通过3级，但不能通过4级测试水平。

1.5 疗效标准 根据国家中医药管理局脑病急症科研协作起草制定的 《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）［9］拟定。治愈：吞咽、言语功能恢复，饮食基本正常，饮水试验评定Ⅰ级或改善3级。显效：吞咽、言语功能基本正常，饮水偶有呛咳，饮水试验评定Ⅱ级或改善缓解2级。有效：吞咽、言语功能有所改善，可不用鼻饲保证入量，饮水试验评定Ⅲ级或改善1级。无效：治疗前后吞咽、言语功能无明显变化，仍用鼻饲维持营养所需，不能进食或进食呛咳，饮水试验评定Ⅳ级以上。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料以绝对数和率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽、言语功能评级比较 见表1。治疗后两组吞咽、言语功能评级与治疗前比较均改善（均P＜0.05），且治疗组改善优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组吞咽功能评级比较（x±s）

2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗后，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.3 不良反应情况 通过监测两组治疗前后血常规、肝功、肾功、心率、血压等指标及不良事件，两组治疗期间均未见明显不良反应。

3 讨 论

假性延髓性麻痹发病时延髓并未见明显病变，是由于脑卒中损伤上运动神经元支配的皮质延髓束，造成皮质延髓束支配的舌咽、舌下、迷走及副神经核受损，使舌部、咽喉部的肌肉活动不协调，以致临床表现为吞咽困难、进食呛咳、言语謇涩及声音嘶哑等症状，是临床常见的脑卒中并发症［10］。西医治疗当以改善脑部循环，重新建立吞咽反射等治疗，加以康复训练促吞咽、言语功能恢复，但从临床疗效来看，其治疗效果并未使患者满意［11-12］。大量研究表明，针刺颈项部腧穴，可改善脑病血液循环，增加血液流量，改善病变部位缺血缺氧状态，促进血管再生重建，恢复受损神经元支配肌力，促进咽喉部肌肉协调运动，其治疗效果满意［13-15］。

脑卒中后假性延髓性麻痹导致的吞咽、言语功能障碍可归属于中医学“中风”“瘖痱”范畴，其病因是由于脏腑功能失调，正气虚弱情志过极，劳倦内伤，饮食不节等因素导致痰浊瘀血阻滞，痰热内生，肝阳暴亢，风火相煽，气血逆乱，上冲于脑而形成本病。本病病证在咽喉，其病根在大脑。本研究选取颈项部腧穴，根据腧穴“近部取穴”的原则，针刺风池、翳明、供血、完骨均为近脑腧穴，有濡脑养髓的作用，针刺可疏通脑病经脉，调节气血，增加脑部血流量，改善病变部位脑组织的缺血缺氧状态，促进神经元修复［16-20］。廉泉为项部腧穴，归属任脉，《铜人腧穴针灸图经》指出廉泉治“口噤，舌根急缩，下食难”。金津、玉液为舌下腧穴，点刺可刺激舌体，改善舌部血液循环，恢复舌肌功能。发音穴内有喉返神经通过，针刺可调节环甲肌功能利于发音。吞咽、治呛内有舌咽、迷走神经分支，针刺可调节咽喉部肌肉功能，促进吞咽、言语功能恢复。

本研究结果表明，通过比较治疗前后患者的吞咽、言语功能评级及有效率，治疗组均优于对照组。通过采取针刺治疗脑卒中后假性延髓性麻痹，直接刺激可改善患者局部循环，调畅气血，恢复肌肉正常功能；也可间接反馈调节中枢神经，促进大脑皮质神经恢复，使得吞咽反射重建，最终恢复吞咽、言语功能。此外，两组治疗期间均未见明显不良反应，中医针刺治疗脑卒中后假性延髓性麻痹很大程度上提高了患者生活质量，是一种理想而有效的途径。