艾滋病患者急诊手术面临的困境及对策*

张京津 胡正东

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)造成的人类免疫系统缺陷的一种疾病。作为一种全球致死率极高的传染病，已经严重危害了人类的健康。1981年，美国发现了全球第一例AIDS患者。这一疾病的出现，立即引起了世界卫生组织和世界各国科学家的极大关注。世界卫生组织于1988年1月将每年的12月1日，即首次发现AIDS患者的时间，定为“世界艾滋病日”，主要目的是呼吁全世界人要意识到AIDS传播的快速性和可防性，每个人都要为自己的行为负责，同时要关心和关爱AIDS患者，共同做好AIDS的防治工作。

AIDS的传播途径有三种：血液传播、性传播和母婴传播。近年来，由于防AIDS宣传的不断推进和防AIDS工作的进一步细化，母婴传播得到了非常好的控制；性传播也得到了一定程度的缓解；输献血感染风险已大大降低，但AIDS患者急诊手术过程中的医护人员职业暴露与感染风险，引起了越来越多人的关注，尤其是引起了医护群体的极大关注。

1 我国AIDS防控形势严峻

AIDS防控工作在我国得到了党和国家的高度重视。为了及早发现，更好地对HIV感染者及AIDS患者开展治疗，延长患者预期寿命，我国2006年颁布了《艾滋病防治条例》，将“四免一关怀”政策制度化、法律化。2013年值“世界艾滋病日”来临之际，习近平总书记就《中共北京市委关于艾滋病防治工作情况的报告》作出重要指示。他强调，做好艾滋病防治工作，关系人民生命健康、关系社会和谐稳定，是党和政府义不容辞的责任。各级党委和政府要坚持以人为本、以民为本，以对人民高度负责的精神，切实把艾滋病防治工作抓紧抓好。习近平总书记强调，要坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，落实“四免一关怀”政策，加强人文关怀，动员社会力量积极参与，消除社会歧视，为感染者和病人提供及时有效的治疗和帮助，让他们感受到社会主义大家庭的温暖。

虽然我国在AIDS防控方面做了许多工作，也取得了不少成绩，但防控形势依然不容乐观。据统计，截至2018年底，我国估计存活HIV感染者约125万，每年新发感染者约8万例[1]。2018年全年因AIDS死亡人数为18 780人，死亡病例数较2017年上升23%，在纳入统计的传染病病种中排第一位。近五年来，我国每年HIV新发感染人数均在10万人以上，每一年增加1万人左右。医护人员感染HIV的情况也屡屡见诸报道。据统计，全球每年约有逾千名医护人员感染HIV，按此比例，我国每年约有150名以上的医护人员感染HIV。其中，急诊手术是医护人员感染的主要途径。2017年楚天都市报报道，仅武汉就发生23起AIDS职业暴露，其中医护人员达15人之多。

2 AIDS患者急诊手术中存在的主要困境

2.1 医生知情权受阻与患者隐私保护困境

《传染病防治法实施办法》第三十八条明确规定：“艾滋病病毒感染者及艾滋病病人应当履行的义务中，在就医时应将感染或者发病的事实如实告知接诊医生”。但大多数AIDS急诊手术患者出于自身利益的考量和自卑心理作祟，倾向于向医生隐瞒艾滋病病情。由于患者担心告知医生自己患AIDS实情，一方面医生会由于恐惧AIDS而拒绝为其手术治疗，或以手术防范条件不达标而建议其转入更高级别的医院治疗。多数患者认为以上结果将会延误治疗，这与其希望自身疾病得到迅速诊治的诉求相冲突。此外，还担心医生知晓其患AIDS的真实情况后，其隐私权得不到应有的保护。《传染病防治法实施办法》第四十三条规定，“医务人员未经批准，不得将艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的信息公开”。但在实际诊疗中，很多医生由于法律意识不强和出于帮助其他医护人员规避风险的需要，往往会在医护人员群体内部传播这一消息，甚至会传入到其他患者耳中。由于AIDS患者大多具有一定程度的自卑心理，担心不被社会所接纳，不愿让更多的人知晓其病情，进而加剧其隐瞒病情的动机。

以上两种原因将直接导致医生难以掌握AIDS急诊手术患者的全面信息，进而陷入两难困境：一方面，由于医生知情权受阻，手术防范措施不到位，以至于使广大医护人暴露在感染HIV的职业风险之中；另一方面，由于医生按普通患者对其进行治疗，也极大地增加了该类患者的医源性感染和其他并发症的感染风险，不利于疾病的有效治疗，严重时可能会产生AIDS院内传播风险，进而危及其他患者的生命健康权。

2.2 高治疗费用与经济能力困境

由于AIDS患者社会认同感低，就业等一系列社会活动会受到相应的限制，无法获得稳定的经济来源。现有的有效治疗AIDS的手段是高效抗反转录病毒治疗，这种治疗手段一经启动则需要终身治疗[2]。早期启动抗病毒治疗得到良好的免疫重建是延长AIDS患者预期寿命和提高生活质量的必要手段。但是，HIV机会性感染给患者带来了沉重的医疗负担。AIDS患者机会性感染是指在人体免疫功能正常时,一些致病力不强的病原体不能致病，但当免疫功能降低时，就会导致AIDS患者出现各种感染性疾病[3]，主要包括肺炎、口腔霉菌感染、疱疹病毒感染、EB病毒感染以及性传播疾病，其中肺炎是AIDS患者入院的主要原因。虽然医疗保险制度几经改革，不断扩大了保障范围与保障力度，并将许多病种纳入到大病医保报销范畴，但是保障范围仍只是对基本抗病毒类药物的局部补充，对AIDS患者的机会性感染存在保险范畴局限、保障方式单一的问题。

长期治疗的经济压力以及无稳定的经济来源给AIDS患者带来了沉重的医疗负担，在发生急诊病情且需要高昂费用的手术治疗的状况时，如若患者告知医生病情，就需要承受的是相对于无HIV感染者的额外的抗菌药物费用、耗材费用。抗菌费用是指由于AIDS患者的免疫功能不佳，需要给予患者服用抗菌药物，更大力度地加大对手术室进行杀毒灭菌，更大强度地减少污染率，提高患者的术后疗效。耗材费用是指产生和医疗相关的一次性耗材的费用，包括从检查到治疗再到手术室用的一次性材料费。因此，患者会选择隐瞒病情减少这一部分的医疗负担。

2.3 救助及时性与医方风险规避困境

救死扶伤本是医生的职责所在，但趋利避害是人之本性。当医护人员面临的是一位需要急诊手术的AIDS患者时，而所在医疗机构医疗条件有限的情况下，难免不会在求助及时性与风险规避二者之间左右摇摆，从而陷入履行天职还是规避风险的困境中。从道义上讲，医生在任何条件下都应全力治病救人，但医护人员既是自然人，也是“经济人”。自然人有趋利避害之本性，当自己面临风险时潜意识会选择规避风险；“经济人”必然会追求自身利益最大化，当面临机会选择时，其会选择最有利于自己的经济行为。

如果是非传染性疾病患者需要急诊手术时，绝大多数医生会毫不犹豫地选择立即救治。因为这样做既实现了医生的职责，也没有承担任何职业暴露风险。但如果急诊手术患者是AIDS患者，医生可能会基于以下几点考虑，动摇其对患者救助的及时性。第一，如果收治AIDS患者，不乏有诊疗环节中医务人员不愿意为患者进行护理、换药、输液等医疗活动，特别是在急诊骨科术后器械清点、术后一次性医疗垃圾的处理上存在严重的与医疗职责相悖的行为，由于沾染有患者的血液、体液等显见的传染源，害怕不可控的因素导致自身职业暴露。第二，在科室病房管理及效益上，如果其他患者知道该科室收治了一个AIDS患者，那么在同一个病房的其他患者就会找主治医生调整病房甚至转院治疗，这样实际上会紧缩科室的床位数，增加管理难度，减少科室的收益。第三，科室效益下降也意味着医院收入的减少。当前，我国医院的主要收入来源仍然靠患者支付的医疗费用。因此，医院也没有足够的动力来收治AIDS患者。尤其是当医疗机构的设施设备条件没有达到接诊AIDS患者条件时，医方大多会拒绝为患者诊治。

在许多情况下，AIDS患者的诊疗及时性需求与医方的自我保护及经济利益诉求很难达成一致，以致陷入困境，难以解决。

3 如何破解“急诊手术困境”

3.1 构建卫生防疫部门与医疗卫生机构的信息互通机制

依据《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》制定传染病疫情报告制度。虽然AIDS属于乙类传染病，但其应按照甲类传染病报告时限进行网络直报。目前，我国已建立了一套完整的传染病报告制度，且卫生防疫部门掌握了我国绝大部分AIDS患者的基本数据。

为有效防范急诊手术中的医护人员职业暴露风险，要在国家卫生健康委员会的统一领导下，在确保AIDS患者信息安全的前提下，卫生防疫部门为医疗卫生机构开通AIDS患者信息查询端口。这样，医疗机构可以在急诊手术前筛选患者是否患有AIDS，从而以稳妥的方式尽快实施手术。构建这一机制，对患者而言，能够得到及时有效的治疗，且有助于降低医疗费用；对医护人员而言，医方可以有针对性地采取防护措施，保护医务人员的生命健康权。

3.2 加大AIDS防治的宣传力度

长期以来，由于我国公众对于AIDS了解不多，对AIDS患者存在严重的偏见，视之为洪水猛兽，避之不及。且大多数人并不知晓感染HIV后该如何预防和治疗。实践中却存在如药物不良反应、药物费用等问题[4]。作为与性直接相关联的社会行为性疾病，AIDS逐渐污名化、有罪化。

各有关部门、单位和机构，尤其是医疗卫生机构和社区等基层单位要加大AIDS防治的宣传力度。加强AIDS防治工作的常态化[5]。一是要加大AIDS相关知识的宣传。要让广大群众了解AIDS的传播途径，清楚其可防可控的特征，加入到防控AIDS的队伍之中。二是要拓展AIDS防治的宣传渠道。力争做到“三进”，即将防AIDS宣传进家庭、进社区、进单位，力争将防AIDS知识普及到每一个家庭。三是宣传AIDS患者生活之不易。通过该类宣传，动员各种力量来共同关心关爱AIDS患者，使之能融入正常的社会生活；同时能够警醒那些AIDS高危人群，促使其加强安全防护措施，防止感染与传播。只有人人都具备了防治AIDS的知识，才能有效防控AIDS的传播与发展。

3.3 加强医疗机构内部人员的“防艾”教育培训

祖大玲等[6]在低年资护士对AIDS患者的认知、态度及护理意愿的现状调查结果中指出，低年资护士对AIDS患者的窗口期定义及如何杀死HIV病毒没有一个准确的认知，对AIDS患者感到恐惧的占52.77%，愿意为其进行生活护理的仅占48.94%，愿意带手套为AIDS患者进行侵入性操作的仅占41.7%。出现以上行为的根源在于低年资护士没有一定的知识理论体系作为支撑，对AIDS知识及防护措施没有充分掌握，心理素质和防护能力较差。因此，要加强医疗机构内部人员特别是一线医护人员的AIDS知识的教育及培训，增强医护人员面对疾病的心理素质和防护能力。作为传染病科室的医护人员, 需要掌握过硬的消毒预防知识,如消毒方法、消毒剂配制、消毒剂的使用等, 保障自身健康安全的同时,做好传染病患者的护理[7]。同时，除传染病科室的其他普通科室的医护人员也应掌握过硬的“防艾”措施，将防控措施应用到各个科室特别是急诊常转诊的科室，如妇产科、骨科、外科。

3.4 构建和谐、信任的医患关系

由于AIDS患者本身担心在求助时会受到歧视和嘲笑，同时其存在一定的自卑心理, 因此在平时生活中甚至就医时，不愿意提及自己的病情。这种心态使得患者自身并不能获得很好的疗效甚至会增加感染其他并发症的几率，也使得医生知情权受损，且增加了感染的风险。

医患关系和谐，才能实现医患双方战胜病魔、早日康复的共同目标。无数的实践表明，战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合治疗[8]。所以，AIDS患者在急诊手术时应给予医生充分的信任，告知自身真实病情，让医生多一分防范意识，加强防护措施，尽最大可能减少职业暴露的几率，这是做人的良知也是患者应尽的义务。

3.5 加大AIDS的筛查力度

国家卫生健康委员会疾控局副局长王斌曾表示，目前我国还有约30%的HIV感染者未被发现，患者自身没有接受检测，也不知晓病情。在2018年AIDS年度报告中发病人数64 170人，死亡人数18 780人，占全年传染病死亡总人数的80%，国家卫生健康委员会解释死亡率如此之高的原因之一是AIDS患者病情发现时间晚，导致未进行治疗而死亡。联合国AIDS规划署为结束艾滋病的流行，早在2014年提出了将在2020年达到“90-90-90”战略，即90%的HIV感染者将了解他们的HIV状况，90%的HIV感染者将接受持续的抗逆转录病毒治疗，90%接受抗逆转录病毒治疗的人将获得病毒抑制[9]。因此，鉴于我国现有70%的HIV感染者了解自身病情的状况，应进一步加大筛查力度，实现AIDS的“早发现、早诊断、早治疗”，降低其他并发症的概率，延长预期寿命。