在社区康复医学中应用叙事医学的探讨

陈妙玲

1 叙事医学在社区康复中介入心理治疗的背景

美国医师特鲁多有句著名的墓志铭：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。在社区中，有很多患者患有慢性病，如高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、慢性支气管炎等，这类疾病大都难以治愈，需要长期或终身服药。这个过程不仅对躯体是一种摧残，对心理、经济也是一种考验。慢性病有三个特点：高发病率、高死亡率、高致残率[1]。因此，有相当一部分患者会发生功能障碍，需要康复治疗。康复医学在躯体方面的治疗技术，目前已广泛推广并趋于成熟，但在心理康复方面，仍处在起步阶段。

社区医疗与大医院专科医疗相比，需要负责辖区内居民健康与疾病发展的不同阶段，社区医务工作者，面对的人群大都是固定的社区居民，是一种长期的、家庭式的医患关系，既要涉及医学科学，又要延及与医学服务相关的各个专业领域，包括社会学、行为学、伦理学、文学、艺术等[2]。有研究证明，叙事医学干预有助于缓解患者的焦虑和抑郁情绪[3]。因此，将叙事医学作为一种心理治疗手段，融入日常康复治疗活动中，通俗易懂，简便易学。

患者大多自卑、抑郁、焦虑、烦躁、苦闷、绝望、挣扎和无奈。现代医学的最大弱点是离开患者感觉和最深的痛苦而依靠装配线的机器[4]。医者普遍重视患者的躯体功能，而忽视了患者的心理感受，认为只要让患者的躯体功能能够康复，就是医疗技术过硬，就是一个好医生。但事实并非完全如此，医生眼里的好医生和患者眼里的好医生，相差甚远。

在社区工作的过程中，常常遇到前来咨询的患者，对业界内某些公认的专家并不信任，甚至颇有微词。举个例子：

案例1：有天晚上，社区来了一位中年女性，神色警惕地站在门口张望，笔者问她是不是有什么事情，她看到大厅里空无一人，就怯怯地问“你们是不是已经下班了？”笔者说是的。她就站在门口，欲言又止。看她神色不安，笔者就走过去问：“你是不是有什么事情想问我？”她看到笔者微笑，就放松了一些，但还是有所警惕。笔者轻拍了一下她的肩膀说“进来吧，进来慢慢跟我说。”她这才完全放松了，走进来掏出一厚沓检查单。“我是想问问你，月经来了能不能取环”，她一边给出化验单，一边说起白天的事情。原来，她是去区内一家大医院妇科专家门诊就诊，在诊疗过程中，她觉得医生态度居高临下、不够友善、对自己关心的问题也不多加解释，所以对当天的诊疗项目、诊疗结果和诊疗专家都持严重怀疑和否定态度，并因此想放弃接下来的检查和治疗。但另一方面，她又怕如果不听那位专家的话，万一真有什么严重后果，又会追悔莫及，因此，她处在两难的境地，忐忑不安。社区卫生服务中心，是离她家门口最近的医疗机构，她就拿着所有的化验单，抱着试试看的态度来了。

她情绪激动地说“我只是想取个环，那个医生为什么给我做这么多检查！”她说了很多具体的细节和疑问，越说越激动，指着检查单上的名字说“你看，就是这个医生……”

笔者曾经在这家医院做过规培生，对于这位专家，十分敬仰。她医术高超、治学严谨，对患者极其负责，具有强烈的责任感，不论是本院的同行还是外院的医学生，都对她充满了尊敬。但是在这位女性患者却这样描述：“我只是想取个环，我担心月经来了，做这些会发炎，她不但不回答我的问题，还训我，并且说一大堆可怕的话吓唬我。你说只是取个环，做这么多检查，有必要吗？我想多问几句，她就不耐烦，还说和我说不通。她让我过几天再去找她，你说这样的医生，我还能再去吗？”笔者指着化验单说“她是这家医院最著名最权威的妇科专家，你应该听她的。”她说“我知道，所以才挂了她的号，结果……一个大专家，给人看病却这样子……”她越说越激动，越说越沮丧。

笔者了解那位主任的严谨和厚德，在详细看完所有的检查结果后，就明白了在这对医患关系的处理过程中，出现了沟通和理解方面的偏差。笔者想知道问题到底出在了什么地方，就又问了一下这位患者的病程、详细就医过程、想法和心理感受。原来，这位女性已有子宫肌瘤病史五六年，肌瘤多发，最大的肌瘤直径已经接近10厘米，月经不规律，常常出血，已经造成了中度贫血，近半年，月经不规律情况加重，妇科肿瘤标记指标也超过正常值数倍。但她对这一切都不理解、不明白，以为她只是月经不规律，只要把环取掉问题就解决了。笔者了解完这些情况后，就将她的疑问一一回答，并将化验单中的异常指标一一给她做了解释。笔者怕她听不懂，又打了几个通俗易懂的比喻。她听完笔者的叙述，一下子恍然大悟，连连点头，“这下我懂了，我全明白了……若是她能像你一样能给我这样解释清楚，我也不至于不信她，也不会这么生气，更不会怨她，我肯定会配合她、听她的。只是，她没跟我说清楚，我问她，她还嫌烦，所以我才……”她的情绪完全平复了，“我听你的，下次她坐诊时，再去找她”。后来，那位主任给她做了手术，她对那位主任也有了全新的认识和认可。

在这个事例中，作为社区医生，通过叙事和交流，在患者和上级医院的专家之间架起了一座沟通的桥梁，起到了承上启下的作用，也重塑了医者的形象。

英国有一项研究发现，患者眼中的“好医生”有以下三个特点：(1)医生能够作为一个人与同样作为一个人的患者交流；(2)专心与患者交流并乐意与患者建立关联；(3)做一些让患者感到被关心的小事(如热情地跟患者打招呼，对患者的话感兴趣等)[5]。以此为标准，当前医者往往缺乏共情，与患者不能平等对话，常常处在支配地位，让患者感受到医者的态度居高临下，或因时间问题，不能有效沟通，这也是当前医患关系紧张的背景下，作为医者的我们应该反思的地方。因此，处理好社区医患关系，发展社区心理康复，应用叙事医学，重塑和改善医患关系，也是社区医者的一项重大任务。

2 叙事医学介入社区心理康复的意义和价值

2001年，美国哥伦比亚大学内科医生丽塔·卡伦首次提出“叙事医学”概念[6]。所谓叙事医学，是指具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度叙事情境理解力的医学实践活动。社区的主体是全科医师，全科医师应具备兼顾患者的生理、心理、社会功能三方面的能力，并贯穿始终[7]。叙事医学可作为心理康复治疗的一种手段，成为生物心理社会医学模式的具体践行。

案例2：去年夏天，笔者收治了一位孤寡老人，80多岁，患有脑梗死和高血压。每天早上，笔者去查房，问她感觉怎样，夜里睡得好不好，她总是坐在床头，淡淡地说“没有什么不舒服，就是睡不着”。起初，对于“睡不着”这个问题，笔者并没有过分关注，因为大多数老人睡眠都比较短浅。可连续几天，她都反映同一个问题，就引起了笔者的重视。

笔者问：“你觉得是什么事情让你睡不着？”她看了笔者一眼，淡淡地说“我不知道”。笔者就走到她身边，又给她做了一遍检查。笔者说“你能告诉我你睡不着的时候都在想什么吗？”她这就突然哭起来。笔者拍拍她，等她稍微平静些时再问：“你现在能告诉我，你哪里难受吗，你说出来，我和你一起想办法。”她就抓着笔者的手，泪如雨下，过了好久，她终于说：“我没有孩子，没有家人，我一个人住，从来没有离开过家。这次住院，是侄女送我来的，我从来没离开过家这么久，我怕黑、怕医院，晚上，我房间里的患者请假回家了，可是我回不去，我一个人住着害怕……和我同样年龄的人，很多都已经去世了，我现在住院了，肯定也会很快就要死了……我要离开这个世界，也没有人关心我，谁也都不知道我快要死了……”

说到这里，笔者便明白，她睡不着完全是因为孤独、抑郁、焦虑和恐惧，她放大了自己的病情，错误以为住院了就意味着马上要死了，并且她对死亡也充满了恐惧。笔者了解了这些后，便说“别怕，你没有到那么严重的程度，有我在，我会尽力帮助你，你没家人，就当我是你的家人，只要在我力所能及的范围内，我会尽力帮助你。”她就抓着笔者的手，将笔者的手放在她的两个手掌心，紧紧地握着。

当一个人不可避免因为疾病将要离开这个世界，或者不可避免因为疾病将要遗留下生理功能缺陷，医者的能力就显得十分有限，医疗技术也会显得苍白和无用，这时，给予患者心理上的慰藉、予以平静情绪、让其客观看待生老病死的自然规律，将显得格外重要。希波克拉底有一句名言：世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言[8]。

笔者让她讲一些以前的事情，并且说“你看，你都八十多岁了，生活都是一个人自理的，身子骨看上去也还算硬朗，所以，死亡离你还远，你不用过分焦虑。你睡不着的时候，完全可以想一些其他的事情，比如：我很想知道你和我一样大的时候，是什么样子的，我想听你说说你那时候都有哪些美好的事情。”她突然破涕为笑，脸上露出了幸福和害羞的微笑“我那时候还年轻，老头子还活着，我们盖了新房子，种了水稻，还养了几只鸭……”她开始回忆往事，情绪逐渐平复。笔者告诉她，若是今晚还是睡不着，就把十八岁、二十岁时候的事情想一遍，然后第二天告诉笔者。

第二天，再去查房时，她主动说“昨晚，我老早就睡着了。”笔者说“是吗？”她笑着说“我想起了一些年轻时候的事情，但想着想着，就睡着了，我也不知道自己是什么时候睡着的。”

第三天、第四天，笔者再去问她，她每天的感受都不一样，她说“我想了很多以前的事情，想起那些事情时，我觉得又把以前重活了一遍，想起以前的人，我就觉得大家都还在一起，但实际上，他们大都已经死了。我现在已经不怕死了，死也并没有什么可怕的，每个人迟早都会走的，只是有的人先走一些，有的人后走一些……”

在这段叙事医学的事例中,通过让患者回顾往事和讲故事的形式，让其重复体验过往的情感，拉长了生命的存在价值，缓解了孤独、忧郁、焦虑和恐惧。

在叙事的过程中，那些曾经让她困惑的事情，突然变得豁然开朗。那些困扰着她、让她寝食难安的人和事，也变得微不足道。在叙事的过程中，医者走进了患者的世界，减轻了她的无助，让她觉得自己有人分担、有人倾听，从而使内心变得坦然和强大。

在这例叙事医学的实践中，医者学会了更加敬畏生命，关爱患者。让医者对生命的感受更加深刻，并反思和完善自己的医疗行为：关心患者不仅仅体现在对躯体的关注上，也表现在对心理的人文关怀上。

3 叙事医学在社区康复中的具体实施

社区居民大多为老年人，不善应用新媒体，如微信、微博、博客等，也不善书写，许多老年人甚至连写字都比较困难，书面叙事的可行性比较小，因此口述叙事相对较为适合社区。具体实践探讨如下。

3.1 开设社区心理咨询室

设立可以承担一对一的个体咨询功能或者一对多的家庭咨询功能的咨询室，面积约10平方米。配备至少两三张舒适的、有靠背和扶手的椅子。医者与来访者的座位形成L形摆放，可摆放毛绒玩具。

3.2 主要针对人群和实施者

主要针对人群为住院患者或者门诊康复患者，由全科医师或者治疗师在心理咨询室进行访谈。可分次谈话，谈话内容要兼顾询问病情和心理感受，要顺其自然，循序渐进，不可突兀。

3.3 实施方式

第一，可引导患者将疾病的故事用口述、录音的方式记录保存,然后根据口述或录音书写成文字，以便查阅。近期，笔者应用搜狗输入法中的一个新功能，不经录音，就可直接将普通话转换成文字。通过这个功能，可以将平时打字速度提高3倍～5倍。比如，打开手机或者IPAD，在Pages文稿、 WPS Office或者微信、QQ等任何书写或者对话框中，对着屏幕说普通话，相应的文字就会直接出现在文本中。平时，笔者应用双拼打字功能每小时最多可书写两三千字，但应用这项功能后，笔者每小时的书写速度就可达到6千字到1万字。

第二，医者将上述访谈内容整理成平行病历或随笔、故事，可自行留存，也可发在纸媒或网络，但要注意保护患者隐私。医者可将患者的故事记录下来，用于激励患者，让他知道在你的叙事医学故事中，他就是主角。让他感受到来自医者的关爱和温暖，从而得到心灵的慰藉，更加拉近医患关系。医者也可将患者的故事讲述给类似的患者，鼓励类似的患者勇于面对现实，让类似的患者觉得自己拥有同伴，而不是孤立无援的。

第三，医者也可将患者的疾病故事用于同事间的交流，让临床医学变得更加富有人性。“医者，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”医者之间通过患者疾病的故事，进一步反思自己的医疗行为，提升自身的职业素养，升华自己的精神和人格。