输卵管癌术后化疗合并产气荚膜梭菌脓毒症1例

詹永婧，田耕

患者，50岁，因输卵管恶性肿瘤术后2个月，发热伴腹痛1 d入院。2个月前因输卵管恶性肿瘤行腹腔镜下输卵管恶性肿瘤分期术，术后定期化疗。1 d前自诉进食外买熟鸡肉后出现发热，体温最高39.4℃，伴左下腹及臀部疼痛，排水样便，里急后重，恶心，呕吐，强迫侧卧位。于急诊查血常规：WBC 16×109/L，NUT 14.48×109/L，Hb 106 g/L；肝功能：ALT 127 U/L，AST 89 U/L，TBil 12.41 μmol/L，DBil 3.27 μmol/L，IBil 9.14 μmol/L；CRP 8.75 mg/L，降钙素原(PCT)0.142 ng/ml。予依替米星静脉滴注后症状无缓解，左下腹痛迅速扩散至全腹，以脐周为著，遂收入院。入院查体全腹肌紧张，有压痛、反跳痛，肠鸣音3～5次/min。考虑“急性胃肠炎？盆腔感染？急性腹膜炎？”，予舒普深联合甲硝唑静脉滴注，查粪便常规无异常，潜血试验弱阳性，夜间体温升至40.3℃。入院第2天，患者症状无缓解，皮肤及巩膜重度黄染，复查血常规：WBC 37.02×109/L，NUT 35.93×109/L，Hb 102 g/L；肝功能：ALT 77 U/L，AST 44 U/L，TBil 319.41 μmol/L，DBil 69.73 μmol/L，IBil 249.68 μmol/L；CRP 163 mg/L，PCT 10.5 ng/ml；便潜血阴性；立位腹X线平片：中腹部多发小气液平；盆腔CT：子宫及附件术区及周围间隙内较多积液，部分为包裹性积液，腹腔少量积液。考虑不除外肠梗阻引起的急性腹膜炎，停用舒普深，予美罗培南联合甲硝唑抗感染及保肝退黄等对症支持治疗。入院第3天，患者体温38.2℃，腹痛、腹泻、呕吐减轻，乏力、纳差、皮肤巩膜黄染进一步加重，下腹压痛、反跳痛及肌紧张较前减弱。复查血常规：WBC 30.07×109/L，NUT 28.99×109/L，Hb 79 g/L；肝功能：ALT 64 U/L，AST 30 U/L，TBil 535.77 μmol/L，DBil 289.62 μmol/L，IBil 246.15 μmol/L；甲肝、丙肝、戊肝抗体，乙肝表面抗原，宫颈刮片培养均回报阴性，血培养回报产气荚膜梭菌，考虑“脓毒症、产气荚膜梭菌菌血症、急性弥漫性腹膜炎”。停用美罗培南及甲硝唑，予青霉素G 320万U，每6 h 1次，克林霉素0.6 g，每8 h 1次，静脉滴注。当日复查Hb降至70 g/L，予悬浮少白红细胞2U输注。入院第4天，体温37.6℃，腹肌紧张及压痛反跳痛好转；复查血常规：WBC 15.47×109/L，NUT 14.63×109/L，Hb 86 g/L；肝功能：ALT 43 U/L，AST 22 U/L，TBil 444.63 μmol/L，DBil 274.22 μmol/L，IBil 170.41 μmol/L；CRP 221 mg/L，PCT 6.55 ng/ml。此后患者体温逐渐下降，腹泻、呕吐、乏力及皮肤巩膜黄染逐渐好转。入院第10天，患者发热好转，复查血常规：WBC 8.72×109/L，NUT 6.59×109/L，Hb 93 g/L；CRP 27.6 mg/L，PCT 0.807 ng/ml。第13天复查肝功能：ALT 88 U/L，AST 82 U/L，TBil 79.45 μmol/L，DBil 61.07 μmol/L，IBil 18.38 μmol/L。好转后出院定期复查肝功能。

讨 论产气荚膜梭菌是革兰染色阳性厌氧杆菌，广泛存在于自然界，且可在人类肠道和生殖道定植[1]。它可引起多种肠道疾病，包括食物中毒和致死性的肠毒血症[2]；可产生多种毒素，其中α毒素具有磷脂酶C活性，通过把细胞膜卵磷脂分裂为胆碱磷酸和甘油二酯破坏细胞膜的完整性，引起溶血或坏死，这与其侵犯的部位有关；当引起脓毒症时，病死率高达70%～100%[1]。此外，还可通过活化血小板糖蛋白受体ⅡB和ⅢA，引起血小板聚集和微血管阻塞[3]。产气荚膜梭菌感染易导致肿瘤和免疫抑制状态的患者发生菌血症或脓毒症，这是因为免疫系统功能下降利于厌氧菌定植[4-6]，且频繁的化疗可损伤黏膜及实质脏器，使细菌容易入血[7]。其他高危因素包括高龄、糖尿病、既往胆道和胰腺肿瘤手术史[5]、血液透析、心脏病、克罗恩病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和中风[8]。此菌感染的早期症状不典型，仅通过临床症状、体征及常规实验室检查，早期诊断困难。本例为输卵管恶性肿瘤术后化疗的患者，是产气荚膜梭菌脓毒症或菌血症的高危人群；发病前有不洁饮食史，早期症状为高热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，提示食物中毒的可能性，而临床上也易误诊为急性胃肠炎，予依替米星治疗效果不佳应考虑到非普通急性胃肠炎。病程中出现急性腹膜炎及黄疸，血常规和炎性指标显著升高，伴直接胆红素升高，与急性胆管炎表现极为相似，因本患者无胆道系统基础疾病史，肝胆B型超声未见胆道系统异常，可除外急性胆管炎。血红蛋白持续下降及间接胆红素进行性上升提示有溶血发生，综合上述情况，应及时考虑产气荚膜梭菌感染的可能性。最终，及时的血培养结果回报为产气荚膜梭菌感染的诊断提供了确定性的依据。在进行有针对性的抗感染治疗后，患者症状体征迅速改善，辅助检查渐趋正常，好转出院。产气荚膜梭菌感染引起菌血症、脓毒症在临床上并不常见，一旦出现往往引起严重的后果。在收治发热、腹痛、腹泻、黄疸且具有高危因素的患者时，应考虑到本菌感染的可能性。此外，多次抽取送检合格的血培养标本对明确病原菌至关重要，及时地调整抗感染方案直接决定着患者的预后。目前的抗感染方案推荐首选青霉素G联合克林霉素，其次可考虑多西环素、红霉素、氯霉素、头孢唑啉、头孢西丁、头孢曲松、哌拉西林、碳青霉烯类、甲硝唑、万古霉素、利奈唑胺[9]。本患者在整个病程中，虽然腹膜炎症状及体征明显，即使发生了严重的溶血和脓毒症，生命体征始终平稳。这可能与及时有效的抗感染治疗有关，因此，选择针对性抗菌药物是治疗成功的关键。