沟槽状胰腺炎诊断治疗最新进展

江淑娟综述 周中银审校

沟槽状胰腺炎(groove pancreatitis,GP)是一种罕见的慢性胰腺炎，其病变累及由胰头背部、十二指肠降部、胆总管远端、壶腹、后腹膜构成的解剖区域——“沟槽状区域”[1-3]。该疾病首次于1973年由Becker[4]用德语“rinnenpankreatitis”描述；在1982年Stolte等[5]通过对30例GP 患者的术后标本分析后进一步描述了该病的特征，并命名为“沟槽状胰腺炎”[6]，以沟槽状区域纤维性瘢痕为特征[2,7]；曾有很多研究据其病理组织和/或累及解剖区域而将其描述为：十二指肠胰腺异位囊性营养不良、十二指肠腺肌瘤病、十二指肠壁胰腺错构瘤、Brunner 腺体错构瘤和十二指肠旁壁囊肿等[7-10]，但2004年Adsay等[8]提出了十二指肠旁胰腺炎(paraduodenal pancreatitis,PP)这个概括性术语。GP好发于有长期饮酒史的40～50岁男性，典型的临床表现是餐后上腹部疼痛、恶心、呕吐、体质量下降，临床症状持续数周至1年，是一种慢性及消耗性疾病[10-12]。血清学检查可有胰酶、转氨酶的轻度升高,肿瘤标志物(CEA、CA19-9、CA125等)在正常范围或稍增高[ 7,11,13]；由于GP相对罕见、病因不明、临床表现缺乏特异性、发病部位特殊，并与其他实体病变有相似的影像学和组织病理学特征，且大多临床医师对其认识模糊，可能造成误诊误治[3,7,11]；随着影像学技术的发展及临床医师对其影像学表现有了更好地认识，GP被日益熟知，其术前鉴别诊断是可能的[7]。本文就沟槽状胰腺炎的诊疗现状作一综述。

1 病因与发病机制

目前国内外对于GP尚未完全阐明。很多研究者认为，在所有GP病例的临床表现中，酒精是常见诱因和主要病因[8,11,14-15]；常见的发病机制之一是副胰管内胰液流入十二指肠副乳头受阻，胰液流出受限，胰液在副胰管内滞留甚至逆流,导致副胰管内压力过高,促使假性囊肿的形成及胰液漏入沟槽区域，进而引发 GP[16]，其主要包括以下原因。

1.1 长期饮酒 近年来研究认为[1,7-8,11]，长期饮酒可通过以下机制诱发GP：(1)慢性酒精刺激可改变副胰管内的胰腺分泌功能，当副胰管内胰腺分泌功能改变时，通过副胰管内的胰腺分泌物被引导至胰体，朝向主胰管，与主胰管形成一个锐角，在胰头顶部引起血流和分泌物的暂时积累，副胰管内压力升高，进而促使假性囊肿的形成及胰液漏入沟槽区域[7-8]。(2)长期饮酒可使导管内蛋白质的浓度增高而增加胰液的黏度，在副胰管内形成蛋白栓,甚至形成钙化结石加重导管的阻塞，进一步促进 GP 的发生[1，7,11]。(3)酒精可促进Brunner 腺体增生[7,11]。此外，酒精还可通过其他机制加快炎性反应的进展[11]。

1.2 十二指肠副乳头解剖或功能变异 十二指肠副乳头解剖或功能变异的可能原因包括十二指肠副乳头先天缺失或发育异常，肿瘤、胆总管结石阻塞副乳头，胆碱能神经的紧张性升高，Brunner 腺体增生，均可直接或间接导致胰液经十二指肠副乳头流出受阻[8-9,11]。

1.3 副胰管功能障碍 副胰管功能障碍可能原因：(1)副胰管先天缺失或异常。十二指肠旁壁内异位胰腺、胰腺分裂、环状胰腺、肿瘤堵塞副胰管、副胰管闭塞，其中最近探讨相对深入的机制为十二指肠旁壁内异位胰腺,由于异位胰腺组织并无正常胰管引流胰液,故胰液引流不畅[8-10,17]；并且这种异位胰腺组织在烟草和酒精的刺激下，可引起反复发作的疼痛性“缺血性”胰腺炎[2,11,18]。(2)副胰管外在的压迫。继发于胃切除术、胃十二指肠溃疡和胆道系统疾病的纤维瘢痕及副胰管周围炎性瘢痕可能压迫副胰管[7,10-11]。

1.4 其他 其他可能的的机制还包括副胰管与主胰管的联通障碍、导致炎性反应的胰液渗漏、毒性或自身免疫介导反应等[11,16]。

2 诊 断

GP的临床表现缺乏特异性，沟槽状区域的解剖结构较为复杂，GP的临床特点、影像学表现及病理组织学特征与其他疾病(胰腺癌、十二指肠旁区域的肿瘤、沟槽癌、自身免疫性胰腺炎及神经内分泌肿瘤等)有相似点[2,10]；其中胰头癌是GP(主要是节段性GP)在术前鉴别诊断中最需要考虑的一种情况，因为二者的治疗及预后大相径庭[10]；因此GP的术前诊断具有挑战性。目前认为GP确诊依赖病理[7]，术前诊断时，需结合临床表现、病史，影像学检查也对GP的诊断与鉴别诊断十分重要[10]。

2.1 腹部超声 腹部超声作为临床常规检查，有研究表明,腹部超声提示十二指肠高回声增厚、胰头与十二指肠平面片状低回声区、胰头背侧高回声或异质性区时应考虑沟槽状胰腺炎的诊断[19]，但常需要结合其他辅助检查进一步证实，甚至剖腹探查。Wronski 等[19]提出超声检查结果取决于疾病的阶段，并反映GP病程中发生的不同病理过程。例如在沟槽状胰腺炎晚期，邻近胰腺的腺肌瘤样增生和纤维化，可导致增厚的十二指肠内侧壁和具有无回声导管结构的胰头背部的超声图表现为高回声病变[19]。但超声易受肠道气体和肠壁脂肪的干扰[3]，因此其应用于诊断GP的价值有限。

2.2 上消化道内窥镜检查 上消化道内窥镜检查在GP中常常提示十二指肠黏膜炎和黏膜息肉样变，并伴十二指肠狭窄[7,11]。但常常因为十二指肠狭窄而难以完成十二指肠检查，从而使得其应用诊断GP受限。

2.3 腹部CT 腹部CT可准确地反映GP的组织学特征[11]。近来有研究报道[20]，多层计算机断层扫描(multidetector computed tomography,MDCT)能够对十二指肠和周围内脏进行全面评估从而有助于GP的诊断。在MDCT上看到的某些特征，如胰十二指肠沟槽中的片状低密度病变、十二指肠内侧壁增厚、十二指肠壁囊性变化，以及胰头慢性胰腺炎的证据，都高度提示GP[20]。尽管单独使用MDCT诊断GP可能很困难，但对于排除恶性肿瘤如胰腺癌、壶腹和十二指肠癌却很重要[21]。

2.418F-脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(18F-FDG PET/CT)18F-FDG PET/CT常被用于排除恶性肿瘤[22]；最近有文献[23]报道18F-FDG PET/CT也可为GP的诊断提供一定依据，但也有文献报道单独使用18F-FDG PET/CT不能鉴别沟槽状胰腺炎和恶性肿瘤，因为前者因炎性反应中葡萄糖转运蛋白受体的升级也可导致FDG的亲合力增加，然而可被误认为恶性肿瘤的远处转移；因此在解释类似病例时，应考虑PET/CT鉴别以上二者的缺陷[15,22]。

2.5 内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 由于GP常伴有十二指肠狭窄，ERCP通常很难进行，特别是在晚期[11]。如有可能，可显示远端胆总管呈光滑、同心圆狭窄，无主胰管异常或轻度扩张[1,11]；另外可能出现副胰管及其分支的阻塞或不规则狭窄，其中可能含有结石或黏液栓子[11,24]。ERCP可通过显示远端胆总管平滑、同心圆的狭窄来辅助GP的诊断，并且与以“胆总管不规则狭窄或突然中断”为特征的胰腺癌[1,11,24]相鉴别。

2.6 超声内镜(endoscopic ultrasound,EUS) 因为EUS的可及性、准确性并具有引导精确的、实时的操作细针抽吸的能力[3,17]，所以在胆胰疾病诊断方面具有独特的优势。EUS可提示GP患者十二指肠降部常伴有壁内囊肿增厚和狭窄，胆总管光滑狭窄，通常不能显示副胰管[3,7,11]；在节段性GP中，透过十二指肠壁可见胰头增大或异质低回声肿块伴有钙化或假性囊肿、主胰管扩张[3]。然而，常常由于十二指肠狭窄，EUS插入受限，并且EUS的准确性还取决于操作人员的熟练程度[7]。最近有研究报道，GP在超声内镜弹性成像(endoscopic ultrasound,EUS-EG)和对比增强超声内镜(contrast enhanced EUS,CEUS)的影像学表现，EUS-EG呈蓝色提示十二指肠壁增厚，CEUS表现无强化提示十二指肠壁囊状区增厚，周围增厚的壁呈片状延迟强化。EUS-EG因十二指肠壁纤维化增厚出现成像困难；CEUS因纤维化组织中血管有限不表现增强；这与在恶性肿瘤组织中表现相反，因此EUS-EG和CEUS也可作为辅助鉴别GP与胰头癌的方法[18,25-26]。

2.7 超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA) EUS-FNA可能有助于GP的诊断。有研究报道接受EUS-FNA检查的23例(10例沟槽癌，13例沟槽胰腺炎)患者中，EUS-FNA的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为90%、100%、100%、92.86%、95.65%[27]。但有研究报道由于取样的区域不同，其结果也有差异[11]。由于巨细胞的存在和Brunner腺体的增生是GP的特征之一，如果取样区域内有大量梭形细胞、巨细胞或Brunner腺体增生，可类似肿瘤，具有迷惑性；同样由于在胰腺癌中经常出现一种类似异常炎性反应变化的纤维增生反应，因此GP纤维化区域也不能排除肿瘤的发生[7,11]。因此其诊断必须得到其他辅助检查的支持[11]，有文献报道[27]，CA19-9水平升高和MDCT/MR提示肿块样病变的患者应考虑行EUS-FNA。

2.8 磁共振成像(magnetic resonance，MR) 有相关文献报道[11]MR是最好的诊断方法，因为它可评估疾病的各个病理方面。MR检查可发现沟槽区片状团块，在T1加权像时表现为低信号，在T2加权像时根据病灶的组织成分可表现为等信号、稍高信号或低信号。病灶在T2加权像的表现与病程有关，在发病急性期及亚急性期，由于局部水肿表现为T2高信号，而在慢性期因纤维化则呈现T2 略低信号。有文献报道[7,10-11]，动态增强MR与增强CT表现相似，因纤维组织增生引起的血流减少及继发性动脉收缩而致肿块的延迟增强。

2.9 磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) MRCP 作为一种无创性检查，可清晰显示胆胰管结构。因此当GP患者十二指肠肠腔严重狭窄而不能进行内镜检查时，MRCP 是一种有效的检查手段。单纯性GP，可见主胰管走形及形态基本正常；节段性GP，可见胰头处主胰管狭窄，近端胰管扩张，大多数GP病例因沟槽区域有占位病变及十二指肠壁明显的增厚表现为胰管、远端胆总管和十二指肠腔之间的间隙变宽[10-11]；此外在慢性胰腺炎中常见的“香蕉形胆囊”图像在GP中也相当常见[7,10-11]。

3 治 疗

GP的治疗类似于慢性胰腺炎[6,10]，有研究报道[10,16],合并有慢性胰腺炎的GP患者内镜治疗次数较多，其治疗与慢性胰腺炎的治疗可能重叠。目前主要治疗GP的方法包括内科保守治疗、内镜下治疗、手术治疗。有文献报道[28]，保守治疗、内镜治疗、手术治疗完全症状缓解有效率分别为50%、57%、79%，手术是最有效的治疗方法，但从侵入性最小的治疗方法开始逐步治疗似乎是可取的，39%的患者可以接受这种治疗。

3.1 内科保守治疗 包括止痛药、胰腺休息、戒除烟酒,必要时予以肠外营养等对症支持治疗，在GP初发急性期有效，但可能不会持久[7]。有研究表明,生长抑素或其长效类似物可以改善预后，有时可替代内镜治疗,其缺点是治疗停止后症状复发的风险很高[29]。

3.2 内镜治疗 内镜治疗包括胰液或胆汁引流术、狭窄扩张术、囊肿开窗引流术等，是非手术治疗的主要方法[29]。有研究报道,副乳头内支架置入术可暂时缓解疼痛，从而可避免手术及手术相关并发症[16]。然而有研究报道内镜下囊肿开窗引流术术后症状完全缓解，但术后6月囊肿与症状复发[17]。此外还有文献报道内镜治疗同内科保守治疗一样易复发，或因支架移位、阻塞等造成并发症，但可作为轻症患者的首选或手术前的过渡治疗[30]。Arvanitakis 等[29]则认为，患者经内镜治疗后出现并发症几率较低，即使出现，其严重性也远低于外科手术。此外有研究表明其治疗效果是可变的，在 Rebours等[31]的研究中只有37.5%的接受内镜治疗的GP患者临床症状完全缓解。与内科保守治疗和内镜治疗相关的研究中，临床症状完全缓解有效率上升到近80%[29]。

3.3 手术治疗 近期国外发表的病例研究提倡 GP的“逐步”治疗，即根据病情按照“内科保守治疗—内镜治疗—手术治疗”模式依次进行的治疗[29]。

3.3.1 胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)：有研究报道[7,10,32-35]，当非手术治疗效果不佳或怀疑恶性病变时考虑手术，首选术式是胰十二指肠切除术，即 Whipple 手术(Whipple technique)；该手术包括胰头、十二指肠、远端胆管切除和复杂消化道重建；胰十二指肠切除术是治疗GP的一种安全有效的治疗方法，可以控制这种疾病的2个主要症状：疼痛和体质量减轻，并有助于对手术标本进行完整的病理检查，以确定诊断和排除恶性肿瘤[11,30,35]；De Pretis等[36]报道，在120例GP患者中，81例患者接受了手术，73%的患者胰腺炎完全缓解，这些患者平均随访6.6年，接受切除手术的患者中只有19%的患者出现临床复发，而接受保守治疗的患者中有59%复发。也有研究报道[35]，GP患者接受PD术后短期内完全症状缓解，长期预后与症状控制相关。

3.3.2 其他手术：有研究报道[17]，当有源自于肠系膜上动脉的异常右肝动脉时，选择保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus-preserving head resection,PPHR)，以避免PD术中因损伤异常右肝动脉而使胆管和/或右肝缺血而导致肝—空肠吻合口瘘、肝坏死、脓肿及患者死亡，并报道PPHR术后定期随访5年，无临床症状复发，体质量增加(7 kg)，无内分泌或外分泌胰腺功能不全的征象。也有文献报道[37-38]，避免多器官切除手术，包括保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)、保留胰十二指肠切除术(pancreas-preserving duodenal resection,PPDR)、胃肠吻合术、简易的引流术，避免多器官切除手术的优势是可以避免或减少多器官切除引起的并发症(糖尿病、脂肪泻、营养不良等)，但是其前提是病变部位明确及对外科医生技术有一定的要求。最近有研究提出了一种新颖的治疗GP的手术：胰头沟槽切除术(groove resection of pancreatic head,GRPH)[37]：仅切除沟槽区，保留十二指肠、胆总管、主胰管和大部分胰头，其优势是：(1)避免多器官切除；(2)无胆道和胰管重建；(3)术后2个月腹痛完全缓解，体质量增加，内镜检查显示十二指肠病变明显改善。但该术式禁忌证包括严重的十二指肠病变和狭窄、明显的胆管或胰管阻塞。

综上所述，GP是一种特殊的慢性胰腺炎，GP确诊依赖于病理，其术前诊断除了结合临床特点之外，影像学检查对其术前诊断及鉴别十分重要；如术前诊断为GP，根据病情可选择非手术治疗，从而减少手术相关风险及并发症；如果经非手术治疗后症状无明显缓解、反复发作、伴有并发症及不能排除恶性肿瘤可能时，手术被认为是GP首选治疗方法。首选术式是胰十二指肠切除术。治疗后应密切随诊来评估治疗效果并观察有无复发。