颅脑外伤后进展性出血性损伤68例诊疗体会

马 强 葛永兴 王寿海 江苏省常州市第四人民医院神经外科 213000

大量研究表明，颅脑外伤后可以继发脑缺血、出血和水肿等，导致二次颅内损伤使病情加重，进展性出血性损伤(Progressive hemorrhagic injury，PHI)的发生是重要因素之一。有报道PHI可使临床恶化的危险性增加5倍，是患者致残、致死的主要原因[1-2]。我院2016年1月—2019年6月共收治PHI患者68例，占同期收治颅脑损伤患者的43.3%，对相关临床资料进行回顾性分析，并就其临床特点和诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，其中男47例，女21例；年龄16～73岁，平均年龄58.8岁。致伤原因：车祸伤34例，坠落伤17例，跌伤11例，打击伤6例；致伤方式：加速伤18例，减速伤45例，机制不详5例。入院时Glasgow昏迷评分(GCS)：3～5分11例，6～8分20例，9～12分29例，13～15分8例。合并胸腹部、脊柱、四肢等其他部位损伤22例。

1.2 首次头部CT扫描情况 本院61例，外院7例。距离受伤时间：2h内27例，2～4h 21例，4～6h 11例、6～12h 6例，>12h 3例。主要血肿部位：额颞部53例，顶部9例，枕部4例，后颅窝2例。主要血肿类型：脑挫裂伤伴脑内血肿34例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿11例、多发性血肿10例。合并颅骨骨折42例，合并蛛网膜下腔出血61例。

1.3 确诊和治疗方法 入院时首次CT扫描有急诊手术指征者立即行手术治疗。暂无手术指征者尽量避免伤后6h内使用甘露醇，并密切观察意识、瞳孔、GCS、生命体征、肢体活动、呕吐及躁动等情况。对术中出现急性脑膨出或保守治疗期间出现意识障碍加深、瞳孔改变、GCS下降等异常表现者，即刻复查头部CT。所有患者常规在伤后或术后4、8、24、48h左右复查头部CT，根据复查结果决定是否再次或中转手术治疗。

1.4 头部CT复查及手术情况 原位血肿灶进展扩大59例，出现新出血病灶9例。因术中脑膨出或临床观察到异常恶化表现，及时CT复查发现PHI 45例；常规动态CT复查发现PHI 23例。术后发生PHI 12例，其中5例其他部位再次手术；保守治疗期间发生PHI 56例，中转手术治疗33例。

2 结果

本组患者PHI确诊后共行手术治疗38例，非手术治疗30例。出院时按照Glasgow预后评分(GOS)：恢复良好44例，轻度残疾13例，重度残疾5例，植物生存3例，死亡3例(死亡率4.4%)。

3 讨论

PHI的概念在以往的报道中有多种表述，其中梁玉敏等[2]在2006年提出PHI的定义被广为引用，其定义是：经过再次CT扫描或手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血病灶的扩大或新出现的出血病灶。PHI可以发生在外伤后颅内任何部位和手术后的其他非手术部位，而手术后手术部位由于止血不彻底造成再出血则不包括在内。

结合文献，笔者对68例PHI患者临床资料进行回顾性分析，发现PHI的发生与下列因素密切相关。(1)年龄：多数学者认为高龄患者在创伤应激状况下更容易发生PHI，分析原因可能是老年人常伴有高血压、糖尿病及其他影响血管结构的全身性疾病，这些疾病易导致动脉硬化、血管脆性增加，同时该类患者多有长期服用抗凝和活血药物史。本组资料患者平均年龄偏大(58.8岁)，支持上述观点。(2)首次CT扫描距离受伤时间：随着CT检查普及、对PHI认识增强以及院前急救的发展，颅脑外伤患者可以在伤后很短的时间内接受首次头部CT扫描，此时颅内损伤可能正处于不稳定的进展状态，所以首次CT扫描距离受伤时间越短，PHI发现的可能性就越大。(3)全身损伤严重程度：Sanus等[1]研究报告中显示，颅脑外伤合并全身损伤严重程度和PHI发生及预后密切相关。全身合并其他损伤者，尤其是严重的胸部外伤、休克、心脏骤停，可发生全身性缺氧、低血压，出现脑血管灌注不足，引起脑组织缺血、水肿甚至引起出血，促使PHI的发生。因此纠正低血压、改善脑组织氧供以及合并伤的处理等治疗，在预防PHI发生过程中具有积极作用。(4)治疗方式：临床[3]及动物实验[4]研究表明，颅脑外伤后早期应用甘露醇可使PHI的发生率增加，故笔者主张除立即手术者外应尽量避免伤后6h内使用甘露醇，以免使血肿扩大加重病情。另外，有文献报道[5]，开颅手术快速减压是术中发生PHI的重要原因，采用控制减压技术有助于避免或减缓迟发血肿的发生。

从本组患者首次CT扫描的影像资料笔者发现，PHI患者颅内血肿常有以下早期形态表现：(1)点状出血的脑挫裂伤灶；(2)血肿内密度不均或放射透亮区存在；(3)伴随有明显的蛛网膜下腔出血和脑沟脑池内积血。进一步分析可见，点状出血的脑挫裂伤灶主要发生在减速伤对应的额叶、眶底和颞叶部位，所伴随的血肿多数会在随后的CT复查中有增大。血肿内密度不均或放射透亮区存在提示血肿不稳定，尤其是伴有颅骨骨折的硬膜外血肿极易进展。伴随有明显的蛛网膜下腔出血和脑沟脑池内积血的硬膜下血肿以及脑内血肿在本组病例中也非常常见，也是判断PHI发生的早期CT征象之一。

PHI患者的预后与能否在不可逆性神经损害发生之前给予及时处理直接相关[2]，因此早期诊断是关键。在诊疗过程中笔者观察到，多数PHI患者临床表现有明显的进展过程，如：保守治疗期间出现头痛加剧烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍加深、伴血压升高心率减慢、瞳孔不等大、出现新的神经系统体征等；手术治疗时出现术中脑膨出、一侧减压术后对侧瞳孔散大、术后意识状态与预期效果不符等。因此认真细致的临床监测、发现并识别PHI发生的早期信号、及时CT复查是早期确诊PHI的主要方法。但同时笔者也观察到，部分PHI患者临床表现隐匿，甚至个别患者有症状好转的假象，这可能与颅内静脉性出血缓慢、血肿位于相对哑区、颅内代偿空间大而出血相对较少、开颅术后颅内压暂时缓解等有关，所以对于这部分患者，有计划的动态CT复查是早期确诊PHI的重要方法。同时对重型颅脑外伤患者行持续颅内压监测，也是早期有效发现PHI的重要手段之一。

PHI确诊后的治疗主要根据临床和影像学检查结果综合决定。对于临床病情稳定或改善，复查CT显示出血量小，血肿未达到手术指征，且中线结构移位、脑室受压改变不明显者，可以在严密监护下行保守治疗。而对于临床表现恶化，环池模糊或消失，占位效应明显，中线移位>5mm者，应积极行手术治疗。

总之笔者体会，多数PHI患者临床表现有明显的进展过程，部分患者临床表现隐匿。对于PHI要通过多种措施提前预见和预防，早期确诊并采取及时有效的治疗措施有助于改善患者预后。