超声影像学技术在临床麻醉中的应用进展

李 栩

天津市泰达医院麻醉科 300457

超声影像学诊断技术诞生于20世纪40年代，由于其在对患者进行诊断的过程中不会对患者造成创伤并且没有电离辐射，在临床诊断中得到了快速的推广应用。经过多年的发展超声影像学技术不断丰富和完善，已经从传统的二维超声技术发展到现在的彩色多普勒超声技术以及便携式高分辨率超声技术[1]。同时超声影像学技术的应用范围也在不断拓展，目前除了在超声造影以及超声介入治疗方面得到广泛应用外，超声影像学技术在临床麻醉工作中的应用也越来越广泛。传统临床麻醉工作的开展主要基于人体解剖学标志以及临床麻醉医师的自身工作经验，由于不同患者之间的个体差异以及操作过程中主观性太强，往往导致麻醉效果不够理想，给患者带来不必要的伤害和不适[2]。超声影像学技术基于其可视化的特点，可以引导麻醉穿刺开展麻醉监测，此外还可以辅助监测术中麻醉相关的危急并发症，有效弥补了传统麻醉领域的不足，大大提高了麻醉操作的有效性、安全性和可控性[3-4]。基于超声影像学在临床麻醉中的显著应用效果，很多专家学者开展了大量研究工作，本文将近些年取得的新进展新认识进行综述如下。

1 超声引导下的神经阻滞研究

目前超声影像学技术在临床麻醉工作中得到了普遍应用，其中超声引导下的神经阻滞应用最为广泛，完全取代了传统的基于体表解剖标志以及神经刺激仪综合定位下的神经阻滞。上肢手术中传统的神经阻滞主要选取臂丛神经，包括各种类型的阻滞入路，传统的盲探操作往往效果不理想，还容易引发多种类型的并发症[5]。应用超声影像学技术后，相比传统的综合定位神经阻滞，超声引导的臂丛神经阻滞能够有效缩短操作时间、防止神经损伤以及气胸等并发症的产生，提高阻滞成功率。在超声引导下肢神经阻滞方面主要选择股神经、坐骨神经以及腰丛神经等。现阶段随着我国老龄化进程的不断加快，老年糖尿病患者以及心肺疾病患者的数量越来越多，由于年龄原因他们的耐受能力较差，难以实施全身麻醉以及椎管内麻醉。在这种情况下超声引导的下肢神经阻滞取得了良好的效果。相关研究显示在老年危重股骨头置换术治疗中采用超声引导的下肢神经阻滞技术，神经阻滞效果Ⅰ级患者比例达到94.44%，并且患者麻醉起效时间短，维持时间长，患者生命体征在术中保持平稳[6]。在超声引导下能够对针头的走向以及麻醉药物在神经根周围的扩散情况进行有效观察，在保障患者神经阻滞效果的同时，可以有效控制麻醉药物的用量防止了神经损伤等并发症的发生[7]。因此对老年患者采取超声引导下的神经阻滞既可以防止全身麻醉对患者造成的呼吸循环抑制，同时还可以有效解决老年患者由于骨质增生所导致的穿刺困难。

超声引导下的神经阻滞除了应用于上、下肢神经阻滞外，还可以应用于上腹部手术麻醉。相关研究表明超声引导下的胸旁神经节阻滞和腹横肌平面阻滞均可以降低上腹部手术患者的应激反应，减少术后镇痛药物剂量，相比椎管镇痛技术优势明显[8]。而且相对来说超声引导下的胸旁神经阻滞在远期并发症方面效果更加显著。超声引导下的星状神经节阻滞技术在受到人们的广泛关注。特别是在颅内动脉瘤夹闭术中，采用传统神经阻滞术后患者眼睑水肿发生率高达60%～90%，应用超声引导下的星状神经节阻滞技术可以有效降低眼睑水肿并发症的发生率，缓解眼睑水肿程度，其主要原因可能为超声引导下的星状神经节阻滞技术能够有效舒张颈部血管，促进血液回流。

2 超声引导的血管穿刺研究

中心静脉穿刺以及桡动脉穿刺在麻醉过程中已经发展成为常规的术中监测技术，对于成年人来说，麻醉医师基于体表标志物以及自身的工作经验可以顺利完成。但是对于婴幼儿以及肥胖患者来说，由于血管细小以及血管走行变异等原因，盲法穿刺难度较大，成功率相对较低，容易对患者造成额外的伤害[9]。采用超声引导下的血管穿刺可以有效提高穿刺的成功率。相关研究表明对于婴幼儿采用超声引导的中心静脉穿刺，其成功率高达100%，并且可以有效避免血肿以及气胸等并发症的产生。同时对于创伤后循环不稳定的患者，由于桡动脉搏动较弱以及血量较少等原因导致传统的盲法穿刺存在较大的困难，而采用超声引导的桡动脉穿刺可以有效缩短穿刺时间，提高穿刺成功率。

3 经食管超声的应用研究

目前麻醉医师在术前对心功能进行评估主要采用超声心动图，在术中主要采用经食管超声心动图对患者的心功能开始实时监测。经食管超声心动图自20世纪80年代成功应用于手术室之后，在心脏手术以及大血管手术中得到了普遍应用。由于该技术能够对心脏的解剖结构、功能以及血流动力学特征进行科学评估，因此该技术目前已经发展为先天性心脏外科手术以及麻醉管理的必备常规技术[10]。相关研究表明在自体肺动脉瓣移植术开展过程中，食管超声是最为有效的评估方法，同时术中食管超声还可以对循环容量进行科学评估，对液体治疗以及血管活性药物的应用提供指导。在心脏手术中，经食管超声能够有效弥补经胸超声心动图的不足，能够更好地分析心脏的解剖结构，因此在心脏手术中具有不可替代的作用。对于心搏骤停的患者采用经食管超声技术监测心脏，可以对各瓣膜在胸外按压情况下的开放情况、压缩时的动脉血流峰值以及放松时的充盈情况进行清晰显示[11]。但是相对来说经食管超声目前在应用过程中也存在一定的风险，比如在超声探头经食管插入的过程中容易对患者的咽部、食管以及胃等造成损伤。

4 肺部超声对气胸的诊断研究

急诊创伤患者非常容易发生气胸并发症，如果不及时采取有效的处理措施容易导致患者出现呼吸困难，因此在手术治疗过程中及早准确的诊断对于后续治疗具有重要作用。肺部超声是近些年发展起来的一种新兴技术，能够对气胸进行快速准确的诊断。在肺超声诊断中主要观察A线和B线的变化，其中A线是由充气肺表面形成的强反射为正常征象；B线是由于肺叶随呼吸膨胀萎缩而产生的异常征象。如果超声下看到A线静止不动，则判断为气胸产生。此外，在肺部超声下如果观察到正常肺与胸膜滑动征消失，则可以非常可靠的判断为气胸产生。肺点对于气胸的诊断也具有较高的应用价值，相关研究显示利用肺点诊断气胸的阳性诊断率为100%。但是如果患者肺出现完全萎陷，那么肺点不一定能够出现，此外超声只能对气胸区域进行有效探测，难以对气体厚度进行定量表征[12]。因此肺部超声主要用于对病情紧急以及不稳定的患者。

5 胃内容物的评价研究

在开展全身麻醉手术之前，要求患者必须禁食、禁水，通常来说大部分患者均可以遵医嘱做到禁食、禁水的要求，但是对于不能有效配合医护人员的患儿以及急诊手术患者来说，在手术开始之前难以做到禁食、禁水，在这种情况下患者在手术过程中很容易发生反流误吸现象，情况严重的可能导致患者发生吸入性肺炎甚至死亡等严重后果。这就要求在开展全身麻醉之前需要对患者的胃内容物以及性质进行科学准确的评价。目前随着超声技术的不断发展，在临床麻醉中开始才采用超声技术对胃内容物进行有效评估。相关研究表明对胃窦部开展超声扫描，不仅可以较为简单地获得优质的超声图像，还可以对整个胃内容物情况进行全面可靠的评估。研究表明右侧卧位胃窦横截面积对胃内容物的指示性最强，可以基于超声图像的不同特征对胃内容物的性质进行有效判断，清水和茶在超声图像上主要显示为低回声特征或者无回声特征，空气和气泡在超声图像上主要显示为强回声特征[13]。目前随着超声技术的不断发展，床旁超声技术在胃内容物的评估中得到了广泛应用。特别是对于不配合医护人员工作的患儿或者由于疾病因素导致胃排空延迟却又急需进行全身麻醉的患者来说，可以通过超声技术对胃内容物以及误吸风险进行评估，有助于麻醉医师提前采取相应的干预措施来保障患者的安全[14]。比如采用快速诱导气管插管以及提高患者胃酸HP等方式来有效避免低吸入性肺炎的发生等。

6 超声对困难气道的评估研究

在临床麻醉工作中经常会遇到困难气道的问题，传统对困难气道的评估主要采用马氏分级方法、测量甲颏距离以及张口度、X线以及查询患者之前是否存在困难气道病史等。虽然对困难气道的评估方法有多种，但是不同方法具有不同的局限性，只是依据上述某种单一的方法难以对困难气道进行准确可靠评估，即使采用多种方法相结合对困难气道进行评估仍然可能遇到无法识别的插管困难以及面罩通气困难。近些年超声技术的不断发展为采用超声对困难气道进行评估提供了可能。在超声影像图像上可以清晰地观察到气道的环状软骨、环甲膜以及气管环等细微的组织结构，但是受到空气所产生的伪影的影响难以对气管的后联合和后壁进行有效观察[15]。可以采用颈部超声技术通过在颈部沿着不同方向移动超声探头对不同部位的气道结构进行观察，基于观察结果对困难气道情况进行准确评估。比如可以通过对舌骨以及甲状舌骨膜软组织厚度对困难气道进行评估，还可以通过对甲状舌骨膜平面与会厌之间的距离对困难插管情况进行有效评估。相关研究表明在超声评估的基础上，结合改良的Mallampati评分有助于提高对困难气道的预测准确率。相比CT以及X线等其他影像学技术，超声检查具有简单方便、快速、无电离辐射等优点。

基于上述分析，超声影像学技术目前在临床麻醉中已经得到了广泛应用，相比CT以及X线等其他影像学技术，具有检查更加简单方便、安全实用以及准确度高等特点。相信随着超声技术的进一步发展，超声影像学技术在临床麻醉领域将会发挥更大的作用，为临床的麻醉工作提供更大的便利，促进麻醉安全性以及围术期诊疗质量的不断提高。