不同营养模式对老年脑卒中营养不良患者营养状态与免疫功能的影响

徐卉 张颖敏 沈志强 季将卫

随着我国人口老龄化趋势的加速，老年脑卒中患者逐渐增多。脑卒中是以局灶性神经功能缺失为特征的急性脑血管病。由于脑卒中后的高应激状态可使机体呈高分解代谢状态，造成蛋白质大量丢失，患者早期即出现负氮平衡，营养不良发生率为48%，其中45.5%的患者入院时血清白蛋白（ALB）水平低于正常值[1]。营养不良是由于热量和/或蛋白质不足而导致的慢性营养缺乏症。脑卒中患者的营养不良与并发症、住院时间、病死率和脑卒中后遗症等不良预后密切相关。其中，脑卒中后神经功能缺损程度与营养状况恶化的程度呈正相关，血清ALB水平降低是脑卒中患者不良结局的独立危险因素[2]。因此，为有营养风险的脑卒中患者针对性地选择营养支持模式十分重要。本研究旨在探讨不同营养模式对老年脑卒中营养不良患者营养状态与免疫功能的影响，以期寻求一套安全、经济、方便的营养支持模式。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年11月至2018年6月在本院老年病房住院治疗的脑卒中且存在吞咽障碍的患者60例，男 26 例，女 34 例；年龄 65～91（79.9±6.9）岁，住院天数 38～49（41.2±2.3）d。采用随机数字表法将 60 例患者分为治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ和对照组3组，每组20例。3组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。入选标准：（1）经头颅MR或头部CT证实为脑卒中，符合在第四届脑血管病学术会议上修订的关于脑卒中的诊断[3]；（2）存在营养不良风险（NRS2002评分≥3 分）；（3）患者或家属签署知情同意书；（4）患者预计生存时间＞6个月；（5）洼田饮水试验评分≥2分。排除标准：（1）并发严重肝、肾功能不全者；（2）合并免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、甲状腺疾病、糖尿病并发酮症、先天性代谢障碍者；（4）对鱼油脂肪乳过敏者；（5）发病前后使用过免疫抑制剂治疗者。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 方法 在常规治疗的基础上，治疗组Ⅰ给予肠内营养制剂（1.5kcal/ml），治疗组Ⅱ给予肠内营养制剂（1.5kcal/ml）+静脉输注鱼油脂肪乳（10%，100ml），对照组给予肠内常规膳食（匀浆膳）。根据患者疾病严重程度、活动情况、理想体重等指标计算机体所需热量，并根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整确定营养摄入热量，以每日能量供给25kcal/（kg·d）作为目标量[4]。肠内营养输入途径：吞咽功能障碍难以吞咽者插鼻胃管，治疗组Ⅰ、治疗组Ⅱ肠内营养制剂采用重力输注，速度为20～30ml/h，同时剂量也逐步增加，从第1天用量500ml开始，第2天逐渐增加250～500ml，直至所需营养的全量；对照组采用自制常规膳食（匀浆膳）间歇推注。治疗组Ⅱ的鱼油脂肪乳采用100ml/d静脉滴注，每100ml含有10g精制鱼油和1.2g卵磷脂，最大滴注速度不超过0.5ml/（kg·h）。治疗过程中患者未出现反流、腹泻、腹胀、误吸、皮疹等临床症状。

1.3 观察指标 治疗前和治疗后7、21d清晨分别抽取患者外周静脉血。检测3组患者治疗前、治疗后7d C反应蛋白（CRP）以及治疗前、治疗后 21d Hb、ALB、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、总淋巴细胞计数（TLC）。其中生化指标采用全自动生化分析仪检测，免疫球蛋白采用免疫比浊法测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者营养指标比较 3组患者治疗前Hb、ALB比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者治疗后Hb、ALB比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组Ⅱ患者Hb、ALB均优于治疗组Ⅰ和对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后3组患者Hb、ALB均较治疗前升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组患者营养指标比较（g/L）

2.2 3组患者免疫功能指标比较 3组患者治疗前IgG、IgA、IgM比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者治疗后IgG、IgA、IgM比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；治疗组Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均优于治疗组Ⅰ和对照组，治疗组Ⅰ患者IgG、IgA、IgM均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前后除了治疗组Ⅰ的IgG及对照组的IgG、IgA外，3组患者其余指标治疗后均有升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 3组患者免疫功能指标比较（g/L）

2.3 3组患者炎症指标比较 3组患者治疗前CRP、TLC比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者治疗后CRP、TLC比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；治疗组Ⅱ患者CRP的改善情况优于治疗组Ⅰ和对照组，治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ患者TLC的改善情况优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前后除了对照组的TLC外，3组患者其余指标治疗后均有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

营养不良是脑卒中的并发症之一，也是脑卒中预后的独立影响因素。但是老年患者的营养不良往往很容易被忽视，多数患者并未进行有效治疗，导致老年患者消化系统功能下降，并产生功能障碍[5-6]，进而对患者病情的恢复和预后产生较为严重的影响。另一方面，临床上大多数老年患者均合并心肺功能疾病，如果输液过量会产生心肺功能不全现象，从而提升营养干预的操作难度。因此如果患者的消化道功能较为良好，应尽量选择肠内营养，如果存在摄入不足可采用补充肠外营养，1个疗程时间为4周[7-8]。同时需要对输液速度进行相应的控制，保证缓慢的输液速度。本研究是在常规治疗的基础上，通过早期肠内营养的应用，给予治疗组Ⅰ肠内营养制剂（1.5kcal/ml），治疗组Ⅱ在给予肠内营养制剂的基础上（1.5kcal/ml）用静脉滴注鱼油脂肪乳（10%，100ml）作营养补充，对照组使用的是常规匀浆膳食。本研究发现治疗前后3组患者Hb、ALB均有不同程度改善，治疗组Ⅱ患者Hb、ALB均优于治疗组Ⅰ和对照组。结果显示，合理的营养支持能够改善脑卒中患者的预后。

表4 3组患者炎症指标比较

含ω-3多不饱和脂肪酸是免疫营养的重要组成部分。它除了能为患者提供热量以外，还能够调节免疫应答[9]。本研究发现3组患者治疗后IgG、IgA、IgM比较差异均有统计学意义，治疗组Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均优于治疗组Ⅰ和对照组。这提示添加鱼油脂肪乳有助于改善患者免疫情况。研究发现含ω-3鱼油脂肪乳的全肠外营养，可使患者病死率由急性生理性评分Ⅱ评分预测的18%降低至12%[10]。

凌小林等[11]认为营养不良或者低白蛋白血症更易发生医院感染，当出现低白蛋白血症时，机体的免疫功能下降，药物的代谢动力学也发生改变，药物疗效受到影响。临床预防或治疗感染除了使用抗生素外，还要注意提高患者的免疫力，增加营养支持，尤其肠内营养支持，能有效预防及控制医院感染。本研究发现3组患者治疗后CRP、TLC比较差异均有统计学意义；治疗组Ⅱ患者CRP的改善情况优于治疗组Ⅰ和对照组，治疗组Ⅰ和治疗组Ⅱ患者TLC的改善情况优于对照组。这可能与鱼油的抗炎作用有关。ω-3鱼油脂肪乳来源于深海鱼油，作为一种重要的免疫营养素，能通过调节脂类递质的合成、细胞因子的释放，激活白细胞和内皮细胞活化，进而调控应激状态下机体的过度炎性反应，达到药理和营养的协同作用[12]。Heller等[13]研究报道鱼油脂肪乳能调节中性粒细胞功能和炎性介质，并影响感染性休克的预后。

综上所述，本研究发现只要提供合适的能量供应，保证优质蛋白的摄入，3组脑卒中患者的营养状况均能得到改善，添加了鱼油脂肪乳的治疗组Ⅱ无论在营养指标、炎性指标、免疫指标的改善方面均优于其他组，也凸显ω-3鱼油脂肪乳调控营养、调节炎症反应和免疫功能等作用。ω-3鱼油脂肪乳需与其他脂肪乳同时使用，一定程度上增加了成本负担，后期拟再进行膳食中肠内添加ω-3鱼油产品相关试验，以期寻求一套更安全、经济、方便的营养支持模式。